四、抽搐

指各种具有骨骼肌痉挛症状的局限性或全身性癫痫样发作，或非自主性发作的全身性(或至少是双侧的)骨骼肌痉挛，顾主要包括惊厥(即伴有意识丧失的抽搐)和手足搐搦。

1. 采集病史：

① 了解患者的既往史、抽搐的类型及抽搐的伴随症状;

② 了解患者的用药情况及毒物接触史。

2. 体格检查：

① 内科体检：几乎体内各重要内脏器官的疾病均可引起抽搐，故必须按系统进行检查;

② 神经内科检查：有助于判断引致抽搐的病变部位;

③ 精神状态的检查：对功能性抽而出的确定有参考价值。

3. 辅助检查：

根据病史及体格检查提供的线索，选择辅助检查项目：

① 全身性疾病：血尿便常规、心电图、血液生化(血糖、尿素氮、电解质等)血气分析、肝肾功能、毒物分析等;

② 神经系统疾病：根据临床提示的病变部位与性质，选择相应的辅助功能检查，如脑电图、头颅X线，造影(脑室、血管造影、椎管造影)、CT、MRI、脑脊液、肌电图等。

4. 抽搐常见类型：

① 手足抽搐症：见于各种原因的低钙血症和低镁血症。表现为间歇发生的双侧强直性痉挛，上肢较显著，尤其是在手部肌肉，乘典型的助产手，下肢受累时呈现足趾和踝部屈曲，膝伸直;

② 全身性破伤风：表现为张口困难、牙关紧闭、腹肌僵硬、角弓反张;

③ 癫痫;

④ 癔症性抽搐：大多在精神刺激下发作，其特点是抽搐动作杂乱，无规律可循，不指向神经系统的某一部位损害;无瞳孔变化和病理反射;常伴有流泪过度呼吸、眼活动频繁和眨眼过度;无舌头损伤及大小便失禁;发作时脑电图正常;暗示或强刺激可终止其发作;

⑤ 发热惊厥：最常见于幼儿，发病多在6个月至5岁之间，以1-2岁多见;

⑥ 中毒性抽搐：最常见于急性中毒;

⑦ 心源性抽搐：是指各种原因引起心排血量锐减或心脏停搏，使脑供血短期内急剧下降所致的突然意识丧失及抽搐，也称昏厥性抽搐;其抽搐时间多在10s内;

⑧ 急性颅脑疾病抽搐：常见的有颅内感染、颅脑损伤、急性脑血管病等;

⑨ 药物戒断反应;

⑩ 代谢、内分泌异常所致的抽搐。

5. 处理原则：

① 控制抽搐发作：严重或持续的抽搐，常可使脑水肿和心脏负担过重，甚至危及生命，因此必须迅速采取措施以控制抽搐发作及预防复发，通常选择速效的抗惊厥药;

② 病因治疗：是治疗的根本;

③ 对症治疗：注意维持呼吸、循环、体温、水电解质平衡，保证供氧，供给充足热量，避免缺氧及缺血性脑损害;适当选用抗菌药物，以预防和控制并发感染等。

五、意识障碍

意识是指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解的功能，并通过人们的语言、躯体运动和行为等表达出来;

意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动(意识、感觉和运动)受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。

1. 采集病史：

① 生命体征评价，明确患者意识障碍的发生过程、伴随症状等;

② 了解既往内科系统病史，糖尿病、肝、肾疾病病史、呼吸系统疾病、营养障碍、酗酒、服药史等;

③ 询问患者平时的意识水平、智能、言语、与家人的交流、尿便、肢体活动情况。

2. 查体及辅助检查：

① 神经系统查体： 意识障碍水平的判断、瞳孔改变、眼球位置或活动异常、眼底、脑膜刺激征等;

② 内科系统查体：呼吸模式的改变、体温的变化、血压、气味等;

③ 影像CT，MRI;血、尿常规、血气、生化、免疫、血氨毒物检查等。

3. 意识障碍分类：

① 根据意识障碍程度，临床上表现嗜睡、昏睡和昏迷;

② 嗜睡是意识障碍早期表现，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，常见于颅内压增高的病人;

③ 昏睡处于较深睡眠，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，模糊地作答，旋即熟睡;

④ 昏迷是意识水平严重下降，是一种睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒;

⑤ 此外，不严重的意识下降可导致急性意识模糊状态或谵妄;

⑥ 特殊类型的意识障碍：包括去皮质综合征和无动性缄默症，也称为醒状昏迷。

4. 处理原则：

① 保证呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开，并辅助呼吸，定时吸痰;

② 维持循环功能，纠正心衰、休克，心脏骤停时应紧急心肺复苏;

③ 建立静脉通路，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱;

④ 纠正脑水肿与脑疝(甘露醇、甘油果糖静滴、呋塞米静推等);

⑤ 急性期降低脑代谢，减少脑耗氧量，保护大脑;

⑥ 其他对症治疗：如抗癫痫，预防血管痉挛和再出血，控制高热，营养神经等;

⑦ 必要时请相关科室会诊。

5. 注意事项：意识障碍的处理难点是内科疾病导致的继发意识障碍，通过详细的病史、查体和相关辅助检查一般能够明确诊断。内科系统疾病导致的意识障碍一般不伴有局灶性的症状和体征而仅表现意识水平的下降(延髓梗死、反复二氧化碳潴留的患者)，但不是绝对的，特别是低血糖表现花样繁多，可能以偏袒等脑血管病的形式发病。

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