59岁男性，主诉多尿、多饮2个月，恶心、呕吐2天，意识不清半天。入院诊断为2型糖尿病酮症酸中毒。2型糖尿病患者发生酮症的常见诱因有哪些?发病机制为何?糖尿病酮症酸中毒的临床表现和实验室检查有哪些?如何补液和应用胰岛素治疗?不同患者，尤其是老年和心功能不全患者补液过程中应注意哪些事项?
 
病例介绍
 
主诉 多尿、多饮2个月，恶心、呕吐2天，意识不清半天。
 
现病史 患者缘于2个月前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，伴体重下降，约5kg，未予以重视。2天前因感冒出现肌肉酸痛，伴头晕、恶心、呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，按上感输液治疗(具体不详)。半天前出现意识不清、烦躁，就诊于当地医院，测随机血糖28 mmol/L，尿酮(3 +)，给予补液消酮治疗无好转，为了进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神、饮食欠佳，睡眠欠佳，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，述排黑便3次，约250ml，大、小便无失禁，无发热，无抽搐，无反酸、烧心、胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰。
 
既往史 既往高血压7年，最高达190/100mmHg，间断服用降压0号，平素未监测血压。无冠心病史，无肝炎、结核病史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种史不详。
 
家族史 无家族性遗传病及传染病史。
 
个人史 吸烟史15年，约20支/d，无饮酒史，无其他不良嗜好。
 
既往用药史 入院前曾给予药物治疗，具体药名及剂量不详。
 
过敏史 无药物及食物过敏史。
 
【体格检查】
 
一般状况 男性，59岁，身高173c m，体重70kg，发育正常，营养中等。意识模糊，查体欠合作。
 
生命体征 T 37﹒6℃，P 140次/分，R 25次/分，BP 160/95 mmHg。
 
皮肤 全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。
 
五官 头颅无畸形，眼窝塌陷，眼睑无水肿，球结膜轻度充血，睑结膜无充血或苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻检查无异常。口唇干燥。咽无充血，扁桃体无肿大。
 
颈部 颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软，气管居中，甲状腺不大。
 
胸部 胸廓对称，双侧呼吸动度一致，无皮下气肿，胸骨无压痛，触觉语颤均等，无增强或减弱，叩诊过清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，双肺呼吸音粗，右肺底可闻及湿啰音。
 
心脏 心前区无隆起，触无震颤，心界不大，心率140次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
 
腹部 腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，全腹压痛，肝脾肋下未及，无异常包块。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。
 
四肢 脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，双足背动脉搏动可。
 
神经系统 生理反射存在，双巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。
 
辅助检查
 
1﹒入院随机血糖12.6mmol/L(当时正在静脉滴注氯化钠注射液250ml加胰岛素6U治疗)，尿酮(3 +)。
 
2﹒血气分析p H7.28，PCO219﹒2mmHg，PO293﹒1mmHg。
 
3﹒血常规WBC 12﹒3 ×109/L，NE%83﹒6%，NEUT 10﹒3 ×109/L。
 
4﹒肝功能ALT 69U/L，GGT 59U/L。
 
5﹒糖化血红蛋白11.9%。
 
6﹒便常规+潜血 黑色软稀便，潜血(+)。
 
7﹒胸片(当地)示肺气肿，右下肺部感染。
 
8﹒心电图示左室高电压。
 
入院诊断
 
1﹒2型糖尿病 酮症酸中毒。
 
2﹒右下肺炎。
 
3﹒高血压3级，很高危。
 
诊疗经过 患者入院后给予内科Ⅰ级护理，初始医嘱如下：
 
持续低流量吸氧
 
盐酸贝那普利片10mg qd po
 
苯磺酸氨氯地平片5mg qd po
 
酒石酸美托洛尔片12.5mg bid po
 
10%氯化钾注射液5ml +生物合成人胰岛素注射液6U +0.9%氯化钠注射液250ml(当地转入时正在静脉滴注的药物)
 
20%甘露醇注射液125ml ivgtt即刻
 
注射用头孢呋辛2.25g+0.9%氯化钠注射液250ml ivgtt bid
 
注射用泮托拉唑40mg +0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt bid
 
患者住院时血糖已降至13.9mmol/L以下，所以及时将氯化钠注射液更换为2 ∶1极化液(10%氯化钾注射液5ml +生物合成人胰岛素注射液6U +5%葡萄糖注射液250ml)静脉滴注。因为患者有感染的应激因素，对胰岛素不敏感，而且有多年的高血压病史，血压控制不理想，已经存在心脏的损伤，表现为左心室肥厚、左室高电压、心率增快，所以在补液过程中将液体速度控制在40滴/min，并适当增加了葡萄糖注射液中胰岛素的比例，同时动态监测血糖的变化，以避免由氯化钠注射液改为葡萄糖注射液后血糖反弹，再次快速上升，但也要预防因胰岛素比例过大造成的低血糖，还要预防因液体输注过快，增加心肌负荷，使已经损伤的心肌雪上加霜，诱发心力衰竭。
 
经过补液、小剂量胰岛素静脉注射及营养支持抗感染去除诱因治疗，第2天复查血气分析，患者的代谢性酸中毒纠正，酮体转阴，血糖波动在8～12mmol/L之间，恶心、呕吐减轻，所以停止了静脉胰岛素应用，减少了静脉补液量。为了减轻心脏负担，鼓励患者尽量消化道补液，进食，但患者食欲较差，考虑与酸中毒后酸性产物蓄积及低钾(K 2﹒91mmol/L)所致肠蠕动慢有关，给予10%氯化钾注射液及氯化钾缓释片补钾治疗，并加用了胃动力药多潘立酮片。
 
患者意识不清，随着脱水和酸中毒的纠正、酮症的消失、血糖的下降而恢复正常，住院期间曾因意识不清请神经内科会诊，并做脑电图和头CT，脑电图为轻度广泛异常，CT未见异常，除外了神经科因素引起的意识不清，考虑患者意识不清为代谢因素所致。
 
经过补液，应用胰岛素治疗，患者食欲好转，血糖基本接近正常，血压经调整药物后维持在130～140/80～90mmHg。