临床抑郁症的综合表现体现为重症抑郁障碍,具有发作性病程,在两次发作之间有不同程度的残留症状.

症状,体征和诊断

　　患者的心境一般为抑郁,易激惹和/或焦虑.患者表情痛苦,皱眉,嘴角下垂,步履沉重,眼神躲闪,语言单调(或缺乏).抑郁症的病态情绪伴随的心理学表现为自罪,自己往脸上抹黑的想法,注意力减退,犹豫不决,对日常活动兴趣减少,社交退缩,无助和绝望,以及反复想到死亡和自杀等.睡眠障碍也很普遍.有些病例的病态情绪已经达到"欲哭无泪"的深度,病人抱怨失去了体验情绪的能力,没有悲欢,没有兴致,整个世界没有色彩,没有生机,死气沉沉.这种类型的抑郁,如能恢复哭泣的能力,表示病情有所好转.

　　忧郁症(melancholia)曾被称作内源性抑郁症,表现为显著的精神运动性迟缓(思维和行动)或激越(例如,坐立不安,双手间绞,语音压抑),体重减轻,病理性负罪感和愉悦体验能力丧失.心境和行动呈昼夜节律变化,晨重夕轻.多数忧郁症病人主诉入睡困难,多次觉醒,半夜或凌晨失眠.常见性欲减退甚至丧失.可发生闭经.厌食和体重减轻可导致消瘦,并继发体内电解质平衡紊乱.

　　有些专家认为精神病性表现是妄想或精神病性抑郁症亚型的标志,15%的忧郁症患者会出现这种表现.患者可有犯下不可饶恕的罪行的妄想；有控诉他们恶行或诅咒他们死亡的幻听声音.亦有幻视(例如,看到棺材或已故的亲属)发生,但不常见.由于不安全感与无价值感,有些病人会相信自己正被观察或迫害.有的相信自己正罹患无法治疗的或可耻的疾病(如癌症,性传播疾病),并且认为自己正在传染给别人.极少数情况下,精神病性抑郁症的患者为了"拯救"家人摆脱未来的厄运,会杀死他们(包括婴儿)然后自杀.精神病性抑郁症患者的地塞米松抑制试验结果均为阳性.

　　非典型抑郁症的临床表现主要是反向植物神经症状；包括焦虑-恐怖,晨轻夜重,入睡困难,嗜睡,白天也昏昏欲睡,贪食导致体重增加.和忧郁症不同,非典型抑郁症患者对可能的积极事件表现乐观,但常因一点点麻烦而气馁,陷入抑郁.非典型抑郁症和双相Ⅱ型障碍相当部分存在重叠.

　　对抑郁的临床诊断一般不困难,但如症状不明显可能难以确诊.例如,处在恢复不完全时期的严重抑郁症患者,其典型的抑郁症状消退,代之以亚急性的或长期的疑病观念,脾气急躁以及继发性的婚姻关系问题.隐匿型抑郁患者可能在意识中体验不到抑郁心境.相反,他们主诉躯体不适,甚至会用笑嘻嘻的面貌作为防御性面具(微笑型抑郁).其他人主诉疲乏,各种各样的疼痛,害怕发生灾难或害怕自己发疯.这些患者的REM潜伏期缩短,支持临床表现的情感性质.

　　对所有患者,特别是那些自称不值得治疗或对治疗过程拒绝合作的患者,都必须全盘考虑上述所有的症状与体征,作出诊断.

治疗

　　一般原则　对大多数抑郁症患者都是进行门诊治疗.中重度抑郁症的治疗采用支持疗法和心理教育(见下文),同时予以药物治疗；对轻度抑郁可予心理治疗.对所有抑郁症患者都必须礼貌地直接询问有无自杀意念,计划或行为.有关自戕的一切信息都必须慎重对待.

　　首先,医生应每周或两周一次探访抑郁症患者,提供心理支持,介绍疾病知识,掌握病情进展.在治疗初期,通过电话与患者及其家人保持联系很有好处.由于精神疾病的大多数患者都感觉窘迫,羞耻,因此必须告诉患者本人,家人和他的雇主(讲究时机,且须征得患者同意)抑郁症在多数情况下都是一种自限性疾病,且预后良好.有些患者会觉得抑郁症的诊断难以接受,医生应安慰他们抑郁症并不代表人格缺陷,对抑郁症引起的生理紊乱进行解释.对服药忧心忡忡的患者,可以向其保证抗抑郁药不会成瘾.告诉患者病情的恢复不是一帆风顺的,帮助患者减轻羞耻感,确保他们遵从医嘱.抑郁发作的药物治疗至少应持续一次发作的自然期间(亦即6个月).

　　因人而异对患者给予不同的建议很有好处.包括告诉患者尽量持积极心态,但不要接受力有不逮的任务；不要为抑郁而抬不起头；记住灰暗的情绪是患病表现,只要病情好转,它会随风而去.对与患者有关的人士,应告知抑郁症是一种需要专门治疗的严重疾病；患者并非懒惰；失去爱和工作往往是抑郁症的结果,而非病因；宗教也许能令患者轻松一些,但不可能治愈抑郁症；锻炼不是治疗抑郁的特效药；休假可能使抑郁病情恶化.

　抗抑郁药　选择性5-羟色胺(血清素)再摄取抑制剂(SSRI)包括氟西汀,舍曲林,帕罗西汀,氟伏草胺

　　下述规律有助于理解SSRI和其他的新型抗抑郁药影响5-羟色胺(5-HT)系统的具体机制.突触前5-HT阻滞导致更多的5-HT去刺激大量的突触后5-HT受体.5-HT1 受体的兴奋有抗抑郁和抗焦虑作用.5-HT2 受体的兴奋引起焦虑不安,失眠和性功能障碍,受体阻滞则有减轻抑郁的效用.5-HT3 受体兴奋伴有恶心和头痛,阻滞会缓解恶心症状.

　　通过在突触前阻止5-HT的再摄取,SSRI最后可导向更有效的中枢5-HT功能.它们缺乏抗胆碱能,抗肾上腺和心脏传导效应.尽管SSRI对5-HT系统有选择性,但它们对不同的5-HT受体没有特异性.因此,5-HT1 兴奋有抗抑郁和抗焦虑作用,而5-HT2 和5-HT3 兴奋只有普通SSRI的不良反应,如恶心,焦虑,失眠,头痛,坐立不安和性功能障碍.因此,SSRI似乎很矛盾,兼有缓解和引发焦虑两种作用.在最初几个月里,特别是应用氟西汀时,可发生厌食；体重下降对超重和贪食症患者不无益处.镇静作用极小甚至根本不存在,但有些患者在治疗的最初几周内白天也会昏昏欲睡.3%~4%的患者会出现激越,这时必须停药.极少数情况下有静坐不能表现(是否因为多巴胺活动微弱？)最普遍的不良反应关乎性功能(如性欲减退,难于达到性高潮),约有1/3以上的患者出现相关症状.部分患者为缓解抑郁可以接受这些不良反应,但1/10的患者请求改用其他品种的抗抑郁药.其他不良反应还有腹泻和头痛.药物的相互作用并不常见.SSRI超量没有危险,治疗剂量变化幅度很大,应用相对方便,几乎无调整剂量的必要(氟伏草胺除外).这些药物的成功应用使得患者广泛认同以抗抑郁药物治疗抑郁症.

　　在其他杂环类抗抑郁药无效的与抑郁相关的病症中,包括心境恶劣,非典型抑郁,季节性抑郁,强迫症,社交恐怖,贪食症,经前期综合征以及可能的边缘性人格障碍,也必须应用SSRI.

　　尼法唑酮主要阻滞5-HT2 受体,还可抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取.有抗抑郁和抗焦虑效果,但不会影响性功能.由于尼法唑酮还阻滞5-HT3 受体,所以患者也不会有恶心症状.和大多数抗抑郁药不同,尼法唑酮不会抑制REM睡眠,保证充分睡眠.但是,长期应用特非那定或阿司咪唑可导致严重心率失常.

　　曲唑酮是一种和尼法唑酮有关的抗抑郁药,它阻滞5-HT2 受体,但它不能抑制突触前5-HT的再摄取.可导致阴茎异常勃起(比例为0.1%),应用尼法唑酮尚未有此报道.和尼法唑酮不同,曲唑酮是一种α1 -去甲肾上腺能阻滞剂,会引起体位性低血压.会引起过度镇静,因此它用于抗抑郁的剂量(＞400mg/d)存在上限.最普遍的用途是小剂量应用曲唑酮(50~100mg睡前)以消减SSRI引起的失眠.

　　米他扎品阻滞α2 -肾上腺素自动受体以及5-HT2 ,5-HT3 受体.引起的作用是5-HT功能更有效,而没有性功能障碍和恶心的不适.对心脏功能也没有不良反应,与药物代谢肝酶只有极小的相互作用,除开因H1 (组胺)调谐引起的镇静与体重增加以外,患者对米他扎品的耐受性普遍良好.

　　在1990年以前,杂环类抗抑郁药是治疗抑郁症的常规用药,包括三环类(叔胺阿米替林和米帕明和它们的仲胺代谢物去甲替林和去甲咪嗪),修饰三环类和四环类抗抑郁药.这些药物主要在短期内通过阻滞突触间隙内的再摄取,使去甲肾上腺素和5-HT得以增加.长期应用可以向下调节突触后膜上的β1 -肾上腺素受体,这可能是它们发挥抗抑郁效应最常规的机制.和SSRI一样,杂环类抗抑郁药对65%的临床抑郁症患者有效.尽管统计数据相等,但许多医生相信这些药物在治疗忧郁症以及住院的抑郁症患者时比SSRI有独到之处.

 

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