失 眠
文章导读：失 眠,入睡困难,或维持睡眠的困难,或睡眠型式出现紊乱,导致睡眠不足. 随着年龄的增长,睡眠总时间有逐渐减少趋势.第4期NREM睡眠相可能消失；睡眠变得更为断断续续.这些变化,虽然都是正常的,可能会引起
入睡困难,或维持睡眠的困难,或睡眠型式出现紊乱,导致睡眠不足.
随着年龄的增长,睡眠总时间有逐渐减少趋势.第4期NREM睡眠相可能消失；睡眠变得更为断断续续.这些变化,虽然都是正常的,可能会引起主观上的苦恼而促使病人去求医治疗,但是没有证据指出它们会妨碍健康.
失眠是个常见症状；人群中大约10%有慢性失眠,大约50%在某一时期有过严重的失眠.失眠可分原发性失眠(即与躯体或精神疾病无即刻的明显相关性的长时期的失眠),或继发性失眠,即由情绪问题,疼痛,躯体疾病或药物的应用或戒断等所引起的失眠.晚间过量饮酒可使睡眠时间缩短,并导致隔天早晨出现戒断作用,以致病人清晨醒来时感到烦躁不安,如果病人对酒精有严重依赖性时还可有恐惧感与颤抖.
起始性失眠(入睡困难)通常与情绪障碍(例如焦虑,恐惧状态,抑郁),疼痛,呼吸问题,兴奋性药物,镇静药物的戒断,不良睡眠卫生习惯(例如无固定的作息制度)以及睡眠障碍(例如不安腿综合征,睡眠呼吸暂停,睡眠时相延迟综合征)等有关.睡眠时相延迟综合征是一种昼夜节律紊乱,病人的睡眠和觉醒时间都延迟,而且不能使其睡眠时程有所提前(即不可能通过早醒来达到早睡的效应).
清晨早醒是指病人能正常入睡,但在清晨提早醒来,而且不能再度入睡,或只能放任自流进入一种不安定与不满意的睡眠状态.这种情况是老龄化的一种常见现象,但有时可能是抑郁症的表现.抑郁症病人的焦虑,自责与自我惩罚观念往往在晨间加重,也可促成清晨早醒.
睡眠节律颠倒通常反映一种昼夜节律紊乱［例如国际航空旅行带来的时差(jet lag)-.或间脑的下丘脑部位的损害(例如,严重头部外伤后或脑炎).镇静剂的不恰当使用,或从事不规则的夜班作息制度有时候也能造成这种睡眠节律的颠倒,阻塞性睡眠呼吸暂停同样也可以.阻塞性睡眠呼吸暂停的患者在早晨昏昏沉沉,白天多数时间在睡觉或打盹,到了晚上则有不安定的,断断续续的睡眠.如果因为没有作出正确的诊断,而将镇静剂的剂量再增大,有可能会在晚间发生烦躁不安,以及处于意识混浊或精神错乱状态下的徘徊走动.
反跳性警醒状态见于正规服用大剂量安眠药的病人,发生在戒断用药之后.大多数病人错误地将这种作用误认为是慢性失眠的复发.
诊断
应该通过对病人的睡眠型式,药物应用(包括酒精,咖啡因,尼古丁),心理应激的程度以及体力活动强度的评估,来断定失眠的原因(可能有若干原因).如果失眠是一个孤立的症状,唯一可能的躯体性原因是原发的睡眠呼吸暂停综合征(见下文).不过,失眠也可能反映对少量睡眠时间一种正常的需要.不规则的生活作息制度(例如,三班轮替的工作,旅行途中,或双休日)对一个在其他各方面都很正常的人,也能导致失眠.入睡困难通常是由于焦虑.清晨早醒或简单纠正性措施不能奏效的失眠,通常都是由于重大的情绪障碍(特别是抑郁症),或躯体性疾病(例如,疼痛,或睡眠中出现的呼吸障碍).对持久的,无法解释的失眠,去专门的睡眠实验室接受检查可能有所帮助.
治疗
失眠的治疗取决于引起失眠的基本原因.许多病人通过医生作出睡眠减少是由于正常的焦虑或继发于一些可以治疗的躯体疾病的解释后,心情安定下来起到好的效果.跟病人讨论焦虑的问题往往能减轻苦恼的感受,有助于正常睡眠型式的重新建立.一些简单的措施时常能帮助缓解失眠.对睡眠型式起正常变化的老年人,需要帮助他们解除顾虑,指导他们从事放松锻炼,鼓励其在白天尽可能多进行一些体力活动,避免在白天打瞌睡.临睡前喝些温牛奶能帮助一些病人安眠.
对于抑郁症之外其他情绪障碍引起的失眠,以及一些难治性病例,可能需要短期应用催眠剂,尤其当失眠影响到工作效率与健康良好感时.应强烈劝告病人只服用短时期(2~4周)催眠剂,或间歇服药(1周不超过少数几次),否则很容易产生耐药性与药物成瘾.由于抑郁症病人常有自杀企图,催眠剂的给药量应有限制,以防其吞服催眠剂自杀.因疼痛而觉醒的病人,应在临睡前服用镇痛剂,作为主要的治疗对策.对抑郁症伴发的失眠,通常最佳的治疗是在临睡前1小时左右服用具有镇静作用的三环类抗抑郁药
催眠剂 催眠剂,镇静剂,抗焦虑剂,轻型精神安定剂以及焦虑缓解剂等名称往往被认为是可以相互通用的.对主要起诱导睡眠作用的药物最好的命名是催眠剂.所有的催眠剂都有发生过量应用,习惯性,耐药性,成瘾性和戒断症状的危险性.有效性与安全性较高的一些催眠剂
不良反应包括昏沉,倦怠,宿醉现象与遗忘,特别发生在过量服用某些催眠剂后.在服用这些药物后,在若干小时之内(一般是8~12小时,但有时可能要更长些),应避免从事需要精神集中,作出判断与躯体肢体灵活协调的各项活动(例如驾驶车辆,操作机器).有肺功能不全的病人使用催眠剂应特别谨慎.偶尔会发生各种皮疹(例如,荨麻疹,血管神经性水肿,大泡性多形红斑)与胃肠道障碍(如恶心,呕吐).在老年人中,任何催眠剂,即便剂量很小,也可能引起烦躁不安,兴奋激动或谵妄与痴呆的加重.
许多病人实际服用的催眠剂药量要比他们所承认的更高；如发现病人有口齿含糊,动作失协调,肢体颤抖与眼球震颤,应怀疑药物过量.需要时,可对许多催眠剂的血清水平进行测定.
催眠剂可加重其他中枢神经系统抑制剂(例如,酒精,抗焦虑剂,阿片制剂,抗组胺药物,抗精神病药物,抗抑郁剂)的作用.若与这些药物同时合用时,应将催眠剂的剂量降低.在长期服用催眠剂后突然戒断可激发严重颤抖或抽搐发作.巴比妥盐,水合氯醛,氯醛甜茶碱(chloral betaine)与导眠能(glutethimide)等药物与香豆素抗凝血剂能起交叉作用.有关催眠剂应用可能引起的其他问题焦虑缓解药物与催眠药物的依赖性.
许多苯二氮类衍生物都有明显的催眠作用.单独使用时自杀的危险很低,停药后不引起REM周期的增加；高剂量能减少慢波睡眠并改变REM睡眠,中等剂量能诱发逆行性遗忘.短效苯二氮类药物(如三唑仑)对入睡困难很有用；中效药物(如艾司唑仑,替马西泮)对维持睡眠困难性失眠有用.长效药物(如氟西泮,夸西泮)可能对清晨早醒有用,但很可能会妨碍隔日白天的功能,特别在老年人中.
苯二氮类药物的成瘾性较其他催眠剂为低.能引起严重呼吸与生命中枢抑制的剂量远大于巴比妥盐与其他大多数催眠剂.据报道少数病例在反复用药或突然戒断时出现白天焦虑的增加.
水合氯醛是一种较弱但安全的催眠剂.常用口服剂量是0.5~1g；必要时可在1小时后加服0.5g.水合氯醛有胶囊与溶液(具有一种刺鼻的,令人不快的气味)两种剂型.它能引起药物耐受性与成瘾,还能对肝脏的药物代谢酶系产生诱导作用.
巴比妥盐不宜作为催眠剂使用,其很容易产生耐药性,习惯性,与药物依赖性,而且自杀危险性也较其他催眠剂为高焦虑缓解药物与催眠药物的药物依赖性).它们诱导肝脏药物代谢酶系的作用很强.病人试图停药时会引起戒断症状,从而更加强对药物产生依赖性.应设法用苯二氮类药物来取代巴比妥盐,并逐步将巴比妥盐撤除.
导眠能与甲乙哌酮(methyprylon)的作用时间都相当长,而且能产生药物耐受性与药瘾.它们已很少被应用,不属于推荐药物.由于导眠能的中毒剂量并不比它的催眠剂量高出许多,因此特别容易发生过量中毒的危险性.
抗组胺药常被用作催眠剂,几乎所有的非处方(OTC)催眠药物都含有抗组胺药成分.但是它们都具有强烈的抗胆碱能作用,能引起便秘,尿潴留,口干,直立性低血压,视物模糊与精神错乱,特别在老年人中.
镇静性抗抑郁剂(如某些三环类药物)不应用作催眠剂,除非确有抑郁症存在.
褪黑激素(melatonin) 是一个与昼夜节律系统有密切联系的激素,正常是由松果体在夜间释放.如果给盲人每天进行褪黑激素治疗,可以引出自由运转节律(free running rhythms),只要下丘脑的视交叉上核完整无损.由于褪黑激素能重新调整节律,曾被试用来治疗入睡困难与时差反应.不过,大多数研究睡眠的专家不主张应用褪黑激素,因为对健康人来说晨间接触到明亮的日光其重新调整节律的作用要比褪黑激素更为有效；现有的一些褪黑激素制剂都未经严格管理,成分与纯度不能保证；而且长期应用外源性褪黑激素的后果现在也不清楚.
