产生及抑制缓激肽降解来扩张出球动脉，降低肾内压力从而减轻肾小球损伤；(2)抑制肾组织局部多种细胞因子 ，如PDGF、TGF-β1产生。上述细胞因子能刺激肾脏细胞增殖、肥大和细胞外基质的产生；(3)抑制肾小球系膜细胞、纤维母细胞和巨噬细胞的活性。抑制这些细胞的过度增生及肥大，减轻肾间质纤维化过程；(4)减少肾小球滤过膜孔径，改善滤过膜的电荷分布，减少蛋白尿及尿蛋白排泄对肾小管间质的损伤。注意问题：肾功能严重受损(Scr>4mg/dl)及伴有器质性肾A 狭窄者禁用。用药最初2-4周需注意监测血肌酐、血K+，经肝肾双信道排泄制剂如蒙诺、洛汀新使用时较为安全。妊娠期禁用。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂因致咳嗽，皮疹及血K+增高等副作用较少，可替换ACEI或与其合用，有报道联用能提高疗效。(二)钙离子拮抗剂(CCB)亦可做为一线用药，对糖脂代谢无不良影响，推荐使用长效制剂或短效控释剂，与ACEI类联合应用为较佳方案。(三)利尿剂不做为治疗的一线用药，噻嗪类利尿剂因具有许多与剂量有关的副作用，如升高血糖，产生低血钾和高脂血症等，使用剂量宜偏小，肾功能不全的病人可选用袢利尿剂。(四)β受体阻滞剂可加重代谢紊乱，掩盖低血糖症状和加重周围血管疾病，使用时须慎重，必要时选择β1受体阻滞剂。(五)α受体阻滞剂降压效果确定，对糖代谢无影响，长期应用可改善脂代谢，减轻前列腺增生病人的排尿困难，但可引起体位性低血压，伴植物N病变和老年人慎用，注意首剂效应。三、限制饮食蛋白质摄入临床和实验研究均观察到，高蛋白饮食可增加肾小球的血流量和压力，加重高血糖所引起的肾血流动力学改变，适量的蛋白(0.8g/kg.d)饮食对临床期糖尿病肾病可使其GFR下降速度减慢，应以高生物价值的动物蛋白为主，在胰岛素保证下，可适当增加碳水化合物的入量以保证有足够的热量，避免蛋白质和脂肪分解增加。总之，对早期糖尿病肾病和临床糖尿病肾病，目前有效的干预性治疗，首先是尽可能控制血糖接近正常，其次是控制血压降到至少≤140/90mmHg，第三限制蛋白质入量每日不超过0.8g/kg。四、透析和移植(一)维持性血透及腹膜透析   多数终末期糖尿病肾病病人在血肌酐值530-710µmol/L时即应开始进行替代治疗，宜稍早于非糖尿病人。可首选腹透，其特点和优势在于：①缓慢持续超滤有利于保持残存肾功能；②血流动力学稳定，较少出现低血压，对老年心血管功能不稳定者更适合；③无需抗凝，避免加重眼底出血；④方便，不需到透析中心透析；⑤不需建立动静脉瘘，血管条件不好者更为适合。糖尿病肾病病人血透的存活率和腹透(CAPD)无明显差别，但由于终末期糖尿病肾病病人除肾脏病变外，几乎同时都合并有其它器官的血管合并症，尤其是全身性小动脉硬化，血管壁僵硬，血透的血管信道难以建立，动静脉瘘管保留使用时间明显短于非糖尿病病人，因此，血透病人的存活率低于非糖尿病病人。肾脏移植应做为糖尿病肾病肾衰患者的重要治疗方法，目前由于肾移植条件的改善，新的免疫抑制剂的应用，糖尿病肾病肾衰患者移植后的存活率与非糖尿病患者相似，且患者生活质量明显高于透析患者，有条件者可做肾一胰联合移植。手术前应详细进行各主要器官(心、肺、眼、膀胱、下肢等)检查。 返回页头  【中医病因病机】中医学在很早就已经认识到糖尿病肾病的存在，如《证治要诀》：“三消久而小便不臭，反作甜气，更有浮在溺面如猪脂，此精不禁，真元竭矣。”《圣济总录》亦指出：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液内聚而肿。”故中医学认为本病的病因亦由于消渴日久，肾体受损，固摄无权，气化失司，精微外泄，水湿内停，泛溢肌肤，四肢，甚则气损及阳，脏气渐衰，水湿浊毒内蕴，阻遏脏腑功能，弥漫三焦，导致关格，神昏，厥脱等危疾。病位以肾为中心，主要涉及肝、脾、心等脏。病程初期以五脏阴虚为主，可以出现阴虚内热，肝肾阴虚，气阴两虚等变化，中后期则津伤气耗，阴损及阳，以阴阳两虚或阳虚水肿的症状为主，病程中多挟瘀血湿热或浊毒，故为虚实兼挟之疾。 返回页头  【中医辩证论治】以脏腑辩证为主，结合八纲辩证，注意分辩虚实寒热，以标本兼顾为治则，以滋阴清热或益气养阴或阴阳兼调，温阳利水等为治法，结合化瘀通络、利湿化浊等。由于糖尿病肾病病程较长，多数有虚实夹杂表现，故治疗时宜兼顾其标。如挟瘀血者加丹参、泽兰、桃仁、红花、川芎。湿热重者加黄连、苏叶、竹茹、佩兰。浊邪内蕴加大黄、土茯苓。水湿重者加前仁、猪苓、冬瓜皮。一、阴虚燥热主证 烦渴多饮，多食善饥，口干舌燥，身体渐瘦，尿色黄浊，舌边尖红，苔薄黄少津，脉洪数。治法 清热养阴。方药 人参白虎汤合消渴方加减。人参6g，生石膏30g，知母12g，花粉10g，

上一页  [1] [2] [3] [4] 下一页