h)多以放射免疫方法或酶联法检测较为敏感。此期血压有升高趋势。此期是发生临床糖尿病肾病的高危期，若在这一阶段进行有利的干预治疗，仍有希望防止向大量白蛋白尿发展及延缓其发展速度。糖尿病控制不良者易发展到明显的肾病阶段。二、  临床糖尿病肾病(Ⅳ期)：特点是尿白蛋白排泄率>200µg/min(>300mg/24h)，尿总蛋白排出量>0.5g/24h。严重者(弥漫型损害病人)每日尿蛋白量>2.0g，可伴轻度镜下血尿。肾脏病理损害表现为荒废的肾小球增加。患者肾功能开始进行性下降，并出现高血压。大多数病人的血肌酐尚不高。此期要注意以下几点：1.      尿蛋白丢失不象其它肾脏病，随肾小球滤过率下降而减少。2.      有大量蛋白尿的患者，必须仔细排除其它可能引起尿蛋白的原因。当有明显血尿时，必须考虑除外其它肾脏疾病。据国外报道Ⅱ型糖尿病肾病合并其它原发性肾脏疾病的发生率大约在23%左右。因此，在诊断中要仔细采集病史，借助尿液分析、影像学检查和肾穿刺活检进一步明确诊断。3.      糖尿病肾病水肿多比较严重，对利尿剂反应差，其原因除血浆蛋白低外，至少部分是由于钠潴留比其它原因的肾病综合征严重(近曲小管重吸收增加及高胰岛素血症直接增加远曲小管钠重吸收等原因)。三、  晚期糖尿病肾病(Ⅴ期)：为终末期肾衰，特点是普遍的肾小球毛细血管闭塞伴肾小球玻璃样变性，肾小球滤过率很低，患者出现氮质血症、高血压加重，低蛋白血症、大量蛋白尿、水肿加重，贫血，易出现高钾血症，代谢性酸中毒。这期患者常常同时合并其它微血管合并症，如视网膜病变和周围神经病变，合并心肌病变，以及冠心病、脑血管疾病及周围血管病变等，这些严重的合并症常是糖尿病肾病尿毒症病人致死的原因，而且也给进入终末期肾衰患者的替代治疗带来了困难。要注意一点即在相当一部分糖尿病肾病患者中并没有眼底病变，这一现象提示糖尿病肾病与糖尿病眼底病变的发生机制有相同之处，但还存在各自独特的机制。 返回页头【实验室及其它检查】糖尿病肾病无特殊实验室表现，主要检验项目为：(一)   尿白蛋白和尿蛋白测定，前者采用敏感的放射免疫测定尿中白蛋白，能在常规方法测出尿蛋白之前，早期发现肾脏损害，如UAE20-200µg/min，即为微量白蛋白尿期，据此可诊断为早期糖尿病肾病，判定时至少6月内3次尿检(以过夜晨尿标本更精确和方便，每次间隔不少于1个月)。当UAE持续>200µg/min或常规尿蛋白定量>0.5g/24h可诊断为临床糖尿病肾病。(二)   尿、血中β2一微球蛋白测定。正常尿中β2-Mg极微，当肾小球滤过或肾小管重吸收功能有改变时(糖尿病肾病病中较早出现)可引起血和尿中β2-Mg的(增高)改变，在常规尿蛋白检查阴性的糖尿病人中，亦可做为早期诊断检查指针，但须排除白血病、淋巴瘤、胶原病等全身性疾病的病人。(三)   眼底检查：糖尿病肾病多合并有视网膜病变，尤其出现肾病综合征者，几乎都合并有视网膜病变。(四)   动态监测血压，血压升高是预测肾病的重要标志。(五)   早期可做放射性核素动态显像(ECT)和肾脏超声，对发现肾小球滤过率增高和肾脏体积有无增大有一定早期诊断价值。晚期肾衰时，肾脏影像学在大部分病人仍显示肾多无明显缩小。 返回页头【诊断和鉴别诊断】糖尿病肾病如同其它糖尿病慢性并发症一样，是在长期病程中逐渐而缓慢地发生的，在早期无任何自觉症状，只有依靠检测尿液才能诊断。Ⅱ型糖尿病因起病隐匿有时缺乏典型症状，难以确定其确切起病日期，部分患者在明确糖尿病诊断时即已合并尿检异常，合并视网膜病变者支持肾病诊断。因尿蛋白阳性可见于多种情况下，如合并其它全身性疾病或存在心衰、感染时，以及合并肾脏疾病(免疫复合物肾炎)等。糖尿病病程少于5年的患者出现肾病综合症征的表现时，肾功能不全时不伴明显蛋白尿等，均应注意诊断糖尿病肾病需慎重。另外，糖尿病肾病通常没有严重的血尿，因此当有明显的血尿时，必须考虑除外合并肾小球肾炎，(如IgA肾病等)，肾结核、肿瘤、尿路感染、肾乳头坏死等。以上鉴别诊断有困难时，应考虑做肾活检。糖尿病肾病发展至肾衰阶段的速度个体差异很大，需综合分析，做出判断。【西医治疗】一、控制高血糖   糖尿病的良好控制(严格控制高血糖)被证明能够减少/降低糖尿病肾病的发生及延缓其进展。(一)糖尿病肾病口服降糖药的使用：注意宜选用糖适平，美比达等第二代磺脲类降糖药，因其代谢产物主要经胆汁由粪便排出，对肾脏影响小，且不易引起低血糖反应，而优降糖、达美康的活性代谢产物均部分由肾脏排出，当肾功能不全排出延迟可引起顽固性的低血糖反应，尤其是老年人均应慎用。(二)胰岛素的使用：Ⅰ型糖尿病病人需长期用胰岛素泵或强化胰岛素注射方案严格控制血糖于良好水平。对单纯饮食和口服降糖药控制不好并已有肾功能不全的Ⅱ型糖尿病病人，应尽早使用胰岛素。具体使用方案有如下几种：1、联合治疗方案(日间口服降糖药及睡前注射中效胰岛素)；2、分剂混合方案(中短效混合制剂每日早晚餐前注射)；3、多剂注射方案(每日予短效胰岛素注射3次，早晚两次合用中效制剂)。可根据治疗反应选择和调整方案。注意当病人肾功能受损达氮质血症时，病人因食欲减退进食减少，另一方面此时肾脏对胰岛素的降解明显减少，血循环中胰岛素半衰期延长，要经常监测血糖，及时调整胰岛素剂量以免发生低血糖。二、控制高血压：高血压虽不是糖尿病肾病的发病因素，但高血压可加速糖尿病肾病的进展和恶化，抗高血压治疗在糖尿病肾病早期能减少尿蛋白和延缓GFR的下降，Ⅱ型糖尿病患者，收缩压>140mmHg者肾功能的下降速度为每年13.5%，收缩压<140mmHg者则为1%。一般来说，糖尿病患者理想的血压水平为120/80mmHg对一些合并神经病变和大血管病变者血压可控制在130/85mmHg。在选择治疗药物时，应注意以下几点：(一)首选ACEI制剂无论是Ⅰ型糖尿病，还是Ⅱ型糖尿病，ACEI能减少糖尿病肾病患者尿蛋白的排泄，延缓其肾功能损害的速度。患者有无高血压ACEI者都能产生上述效果，进一步表明ACEI在糖尿病肾病治疗中的作用并不完全是通过降低全身高血压来完成的，它更多地是在肾脏局部发挥保护肾功能的作用。ACEI对肾脏的保护作用主要是通过抑制血浆及组织中的血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的产生，从而抑制由血管紧张素Ⅱ导致一系列病理的生理过程。ACEI的作用机制可概括为：(1)改善肾小球血流动力学。ACEI可通过减少血管紧张素Ⅱ

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