【典型病例】 孙小姐22岁，一周前在与父母、亲戚的一次聚餐时，突然出现剧烈腹痛，伴呕吐，家人把她送到医院。入院后，医生为孙小姐急查了个血淀粉酶，结果为350单位/升（正常值为20-90单位/升），明显高于正常，医生根据孙小姐的发病过程和检查结果，诊断为“急性胰腺炎”，嘱孙小姐暂禁食，给予胃肠减压、护胃、抑酸、抗感染等一系列治疗，但孙小姐的病情并无明显好转，还出现烦躁不安、意识模糊、面红、呼吸深快、少尿等症状，医生进一步追问病史得知，孙小姐5年前被确诊患有1型糖尿病，又为孙小姐查了个血糖，结果为27毫摩尔/升，血酮（+）；血气分析提示：代谢性酸中毒。原来，孙小姐不是患“急性胰腺炎”，而是1型糖尿病的一个急性并发症——酮症酸中毒，立即给予静滴胰岛素、降血糖、抗感染、纠正酸中毒等治疗后，孙小姐病情好转，血淀粉酶恢复正常。

    【为什么会误诊】 糖尿病酮症酸中毒指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，造成高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等一系列病理改变的症候群，是内科常见的急症之一。而胰腺炎是由于胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病，临床上常伴有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状，血和尿中淀粉酶含量明显升高。

    该案例中的患者之所以会误诊，是因为患者发病前正在聚餐，又是以腹痛、呕吐等消化道症状为主，很容易让人想到“胰腺炎”；入院后，医生为患者查了血液淀粉酶，明显高于正常，似乎更像胰腺炎，这是医生误诊的主要原因。 

    其次，临床医生询问病史不详细，整个治疗过程中未能及时了解患者1型糖尿病的病史，在分析患者病情时，未能考虑到糖尿病的急性并发症——酮症酸中毒，导致病情延误。 

    【确诊依据】酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症之一，多因感染、血糖控制不佳、过食甜食、呕吐、腹泻、外伤、精神刺激等因素诱发，要诊断该病并不难，根据临床症状和一些实验室检查就可确诊，关键是要想到发生该病的可能。

    一、临床症状：①糖尿病症状加重：如多尿、口渴等症状加重，乏力；随着病情的进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛等症状。②酸中毒：呼吸加快加深，重者可引起呼吸中枢抑制，口中发出烂苹果味。③脱水：轻者皮肤干燥，缺少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而红；重者可出现心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等。④意识障碍：早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，甚至昏迷。

    二、实验室检查：①尿常规：尿糖强阳性、酮体强阳性；②血常规：血糖明显增高，多在16-32mmol/L之间，血酮强阳性；二氧化碳结合力、PH值明显下降，PH值常低于7.20，有时可低于7.0（正常值为7.35-7.45），同时伴有钠、钾等电解质紊乱。

    长沙市中心医院主治医师 王俊

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    酮症酸中毒和胰腺炎有哪些区别︖

    ①酮症酸中毒引起的腹痛多见于青少年，呈阵发性，疼痛剧烈，同时伴腹胀、恶心、呕吐等症状，主要是由于酸中毒导致的水电解质紊乱，肌肉痉挛所致，腹痛前常有多饮、多尿等糖尿病加重症状，而急性胰腺炎多是突然发生；②糖尿病酮症往往是先有呕吐后出现腹痛，而急性胰腺炎多为先腹痛后呕吐；③糖尿病酮症酸中毒时尿糖、尿酮均为阳性，血糖明显升高，而急性胰腺炎无此现象；④糖尿病酮症酸中毒时经积极对症治疗3-6小时后便完全消失，而急性胰腺炎的症状仍可存在。

    ●延伸阅读

    哪些情况

    易诱发胰腺炎？

    胆道疾病  如胆结石、胆道炎、胆道蛔虫等，尤其以胆石症最为常见。

    酗酒和暴饮暴食  大量饮酒或暴饮暴食后，常常导致胰腺过度分泌，十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，使得胰管内压增加，胰液排泄障碍，引起急性胰腺水肿和坏死。

    外伤或手术  腹部钝挫伤或腹腔手术，特别是胃、胆道及邻近胰腺脏器的手术，可能直接导致胰腺损伤。

    感染性疾病  如流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症，以及可萨奇病毒、肺炎支原体、结核杆菌、链球菌等引起的感染，亦可引起胰腺炎。

    药物  如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、肾上腺皮质激素、四环素、磺胺等可以诱发急性胰腺炎。

    某些代谢性疾病  如高脂血症、甲状旁腺功能亢进、肾或心脏移植术后、某些血管性疾病以及遗传因素等也可以引起急性胰腺炎，但比较少见。