1)轻中度治疗
儿童哮喘发作时,其主要原因为支气管平滑肌痉挛。临床上治疗儿童轻、中度哮喘发作的主要任务是解痉平喘。儿童常用解痉平喘药与成人基本相仿,唯使用剂量上略有不同,现介绍用法用量如下:
①选用β受体激动剂:β受体激动剂有舒喘宁、氨哮素、氯喘、喘速宁、喘敌素、间羟异丙肾上腺素、羟甲异丙肾上腺素、间羟异丁肾上腺素、咳喘平等,它们可选择性地舒张支气管平滑肌,大大减少对心血管的副作用。常用的有舒喘宁、氨哮素等,给药途径有口服、喷吸等,其中喷吸起效时间快。舒喘宁为目前英国、日本、澳大利亚等国一致推荐的作为防治及溶解粘液的药物。口服,每次1/3～1/2片(每片40μg),日服3次;或气雾吸入,每次10～20 μ g,作用维持2～4小时,该两药作用起效时间均较快,口服为10～15分钟,气雾吸入为5～10分钟。
②丙酸倍氯松(BDA)气雾剂的应用:当合理吸入β2受体激素剂不能控制症状时,就可用BDA气雾剂。BDA为1972年人工合成的新激素,它具有疗效高、副作用少的优点。合理和正确的使用方法是BDA取得良好疗效的先决条件,使用应规则、定时, 其步骤如下:嘱患儿用力呼气继之深而慢的吸气,同时喷入BDA气雾剂,吸入后须屏气10秒钟。每次吸入后要饮水漱口,以防咽部霉菌生长。喷时向后仰借以减轻咽部受药冲击。小儿用量为每日400μg(每揿50μg),分3～4次。据最近国外介绍,为促使BDA深吸入气道,在吸B D A之前,不论当时有无喘息,可先吸入舒喘宁气雾剂1～2揿。青春发育前期的哮喘患儿,不论何种类型哮喘,BDA可作为首选药物,如能长期抑制其发作(1～2年),刚进入青春发育期,也许能终止其发作。
③溴化异丙托品的应用:此为阿托品衍生物,有显著舒张支气管平滑肌的作用,虽起效稍慢, 但比β2受体激动剂作用持久,对非特异性和非急性哮喘最有效。溴化异丙托品与β 2受体激动剂合用可增强疗效,因前者主要扩张大气道,后者以扩张小气道为主。对β2受体激动剂不耐受者,可适当减少用药剂量再与溴化异丙托品合用,既可起止喘的作用又可克服 β2受体激动剂的副作用,每次气雾吸入20～80mg,每日3～6次,一般5分钟内起效,吸入后 30分钟到2小时效应最高,可维持4～6小时。
④氨茶碱的应用:氨茶碱对各型哮喘均有效。治疗中度哮喘发作,首次剂量为每千克体重4～ 5mg,20～30分钟静脉缓推,接着以每千克体重0 9～1mg静滴维持,一般持续静滴3小时后,能使症状缓解而无副作用出现。二羟丙基茶碱舒张平滑肌作用较强,对心肌兴奋作用弱,可代替氨茶碱。麻黄素很少单用,如与氨茶碱合用,对防治小儿过敏性咳嗽或轻度哮喘有良好疗效,又无副作用。
(2)重度哮喘式哮喘持续状态的治疗
重度哮喘式哮喘持续状态的治疗可参照“1988年11月7日中国儿童哮喘协作组在温州通过的建议”用药。
①吸氧:氧气以面罩雾化吸入为宜,吸氧浓度以40%(约相当于每分钟4～5L)为宜,使PaO2保持在9 3～12 0kPa。
②解痉平喘药的应用:先用舒喘宁或氨哮素溶液雾化吸入。将舒喘宁药液放入塑料小雾化器中,用氧或空气压缩泵作动力,面罩吸入,常用药品浓度为0 5%,剂量为1～4岁儿童用0 23ml ,4～8岁儿童用0 5ml,8～12岁用0 75ml,大于12岁用1 0ml。开始可每隔1～2小时吸入1次 ,此时须监护心率和呼吸情况,待病情好转后,可每隔6小时吸入1次,也可用氨哮素超声雾化吸入,其浓度为0 004%(相当于每毫升40μg),每次吸入10～15ml,视病情每日吸入2～3次。
氨茶碱每次每千克体重4～5mg,20～30分钟内静脉滴注,继用维持量每小时每千克体重0 9～ 1mg静脉点滴,3小时为度。如不用维持量,则可于6小时后按开始剂量重复静脉滴注1次。
雾化吸入舒喘宁及静脉滴注氨茶碱后病情未见好转时,可用舒喘宁静脉注射,学龄儿童剂量为每次每千克体重5μg,如病情十分严重,亦可将舒喘宁2mg加入到10%葡萄糖溶液250ml内静脉滴注,滴注速度保持在每分钟1ml,一般20～30分钟起效。若病情好转,应减慢滴注速度,一般有效维持时间为4～6小时,用药后6～8小时可重复用药。
③激素类药物:应早期、大剂量应用,氢化可的松、甲基强地松龙、地塞米松可任选一种使用。一般用琥珀酸氢化可的松,每次每千克体重5～10mg，每6小时静脉滴注1次。
④异丙肾上腺素的应用:在以上治疗无效时,可用异丙肾上腺素滴注。最初以每分钟每千克体重0 1μg(异丙肾上腺素0 5μg加入40ml10%葡萄糖,每毫升含5μg)缓慢滴注,在心电图及血气监护下,可每10～15分钟增加剂量,按每分钟每千克体重0 1μg的速度增加,至PaO2及通气功能改善,或心率每分钟达到180～200次时停用。症状好转后,可维持用药24小时左右。
⑤维持体液及酸碱平衡:①哮喘持续状态常伴有轻度脱水,需补液。开始可给1/3张含钠液( 是指张力为生理情况的1/3的含钠液),最初2小时内以每小时每千克体重5～10ml给予,以后用1/ 4 ～1/5张含钠液维持。根据脱水的程度,一般补液量约为每日每千克体重50～1 20ml。②哮喘持续状态时的呼吸性酸中毒应以改善通气来纠正,代谢性酸中毒常可用吸氧及补液来纠正。明显的代谢性的中毒可使用碳酸氢钠,其公式为：碱性液(毫当量)=0 15×体重 (kg)×(-BE)(碱缺乏),稀释至等张液(碳酸氢钠为1 4%)滴注,未能纠正时可重复用量1次。
⑥镇静剂的应用:患儿烦躁不安时,可用少量镇静剂,如10%水合氯醛每次每千克体重4～10mg, 或用安定每次每千克体重0 3～0 5mg,每日3次。
⑦祛痰剂:可用必嗽平,竹沥水等。
