一发热的分类

1、按病程分类

(1)急性发热(热程<2周)：绝大多数为感染性，病毒是主要病原体

(2)长期低热(持续>4周)：体温37.5-38.4℃

1961年Petersdorf等提出原因不明发热的定义：(1)不同时间测定超过38.3℃;(2)时间>3周;(3)1周系统检查未明原因.

2、按病因分类

二诊断思路五步走

1、了解患者一般情况：包括年龄、一般状况、病程、寒战等。

根据年龄

– 6岁以下患儿感染最多,特别是上感、泌尿道或全身感染。

– 6-14岁青少年多考虑结核(肺、骨、关节、骨髓);感染性心内膜炎;SpA、AS(男);RA，SLE，大动脉炎(女);血液病(白血病,淋巴瘤等)。

– 14岁以上成人首先考虑感染，最近肿瘤的发病也明显增高。

– 老年人要考虑结核，尤其是隐匿性结核发生率高，另外还需考虑RA、GCA、PMR、ANCA相关性血管炎等;考虑肿瘤如 MDS、AA、淋巴瘤、实体瘤。

需要注意的是，老年人、青少年肿瘤不同，老年人实体瘤发生率较高，如肠道肿瘤、淋巴瘤、肺肿瘤;而青少年血液肿瘤发生率高。故临床上我们在诊断JIA应多加小心，需重点排查血液肿瘤!

根据病程

近期发热，则感染的可能性大。若是长时间发热，则时间越长，感染和肿瘤可能越小。

根据诱发因素

感染性发热

– 近期受凉、劳累、旅行等

– 大剂量激素和CTX冲击后(风险增高4倍)

– 中大剂量激素很长时间未减量

免疫性发热

– 情绪剧烈波动如悲伤和争吵及日晒等

– 近1-2个月激素量减少或停用

根据一般状况

一般状况好，多见于成人斯蒂尔病、血管炎(大动脉炎等)、恶性程度较低的肿瘤。

根据有无寒战伴随症状

寒战：最常见于细菌感染和疟疾(下图血片有疟原虫),注意与输液反应鉴别

罕有寒战：结核病,伤寒,立克次体病,病毒感染,风湿热

2、仔细采集病史，寻找易忽略表现

发热患者病史采集和体格检查，应遵循有的放矢和重复原则。即问病史和查体时，带有目的性：希望发现什么?有什么线索可帮助明确诊断?入院初问病查体不可避免遗漏(医生遗漏，病人遗忘、忽视，甚至隐瞒)。另外，疾病发展有自身规律，有些症状体征逐步显现出来，因此仔细采集病史,反复详细体检非常必要!

完整病史应包括：发热:热程,热型,热度,寒战,伴随局灶症状(皮疹,关节痛),节律性,季节性;疾病史：结核病、免疫功能低下相关病;特殊地区(疫区,牧区)定居、旅游和冶游史;其他:手术史,用激素、免疫抑制剂和抗菌素史,职业和毒物接触史。

3、反复详细体检

美国著名内科学家Tiemcy教授说过：“遇到诊断不明的困难病例，对诊断帮助最大处在第一位的是病史和体检，其次是病史和体检，再其次还是病史和体检!”

 

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