4、有效的辅助检查

刘教授仍是强调反复、多次、重复的进行检查，尤其是血、体液或骨髓培养。另外，刘教授着重讲解了CRP、降钙素原、肿瘤标志物及血清铁蛋白对于发热患者的临床意义。

(1)C-反应蛋白

重度增高(>100mg/L)

–感染:细菌败血症或侵袭性感染,真菌感染

–风湿病:严重RA,斯蒂尔病, 血管炎,风湿性多肌痛,急性风湿热

中度增高(10-100mg/L)

–恶性肿瘤

–大手术后2-7天

–多数炎性关节炎

(2)降钙素原

早期诊断：鉴别细菌与非细菌感染灵敏性和特异性高,常2-6h内升高

与病情发展正相关：对脓毒症和脓毒性休克的诊断特异性明显高于CRP和白细胞等,特异性高达100%

判断疗效与预后：下降表明炎性降低及感染灶清除

不同感染的降钙素原水平：

降钙素原在风湿病中应用价值：

(1)SLE意义重大：无感染时(无论病情稳定与否)不高;合并感染时升高，感染控制后下降

(2)对其他风湿病合并感染价值不大：RA、血管炎、AOSD病情活动亦可升高

(3)肿瘤标记物

刘教授强调：肿瘤标志物需结合临床、细胞学和病理学来判断其临床意义，如甲胎蛋白除肝癌外，还有31%-52%急性肝炎、15%-58%慢性肝炎及11%-47%肝硬化者也大幅上升;同时应多测几种，提高敏感性：如CEA+CA199诊断胰腺癌;组织多肽抗原(TPA)+CEA+CA153监测乳腺癌

(4)血清铁蛋白

降低：缺铁性贫血(反映储存铁)

轻微高：活动期狼疮,RA和感染

明显高

–活动期斯蒂尔病:库普弗细胞增多,产生增多,铁蛋白受体数量下降致清除下降

–嗜血细胞综合征:活化的巨噬细胞分泌铁蛋白

–恶性血液病和部分实体瘤:铁蛋白合成增加,细胞破坏增加及肝清除减少

–严重肝损害:铁蛋白释放到血浆

血清铁蛋白>10000 ng/mL诊断噬血细胞综合征的敏感性90%，特异性96%

刘教授同时提到怀疑结缔组织病引起的发热，需完善相关自身抗体、免疫球蛋白、补体、T细胞亚群、肌酶等相关检查。还提到感染与噬血细胞综合征的鉴别：与感染相比，噬血细胞综合征多有IFN- γ>75pg/ml、IL-10> 60pg/ml;血浆可溶性CD163 (嗜血细胞脱落)和sCD25水平增高;血象、NK细胞活性和纤维蛋白原降低。

另外刘教授强调了组织活检，尤其是淋巴结活检，对发热诊断的重要性。

淋巴结活检有以下注意事项：

用激素前活检

直径: 小于1cm常无意义;1cm——2cm可观察,大于2cm意义大

颈、颌下、腋下、滑车淋巴结活检意义大

不建议穿刺,不要弄碎、挤压淋巴结

有时需多次、多部位活检

5、不失时机的诊断性治疗

刘教授提到病因难查时,按可能性较大病因可行诊断性治疗，应选特异性强、疗效好及安全性大的药,剂量充足并完成整个疗程。

试用激素时应注意：

1.反对滥用激素，因其可掩盖病情(体温正常化),延误诊断;二重感染,尤其是真菌感染,掩盖原病病貌,使病情加重和复杂化;诱发感染,使发热加重、病情复杂化;诱发陈旧结核病复发等。仅在排除感染相关因素，考虑免疫性发热时方可使用。

2.用激素后应严密观察，如果用3-7天左右虽不发热,但一般情况变差,虚汗增多,需重新评估有无感染;3-7天后重新发热,要考虑感染或淋巴瘤等。

最后刘教授提及不明原因发热治疗时应注意以下事项：

1.不急于退热：发热(<40℃)不伴其他严重病

2.应紧急降温：高热(>40℃)和超高热(>41℃), 心脏病、孕妇、婴幼儿高热

3.退热

–首选物理降温,同时降室温

–物理降温效果不好,可用水杨酸盐或非甾类抗炎药,用量个体化

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