关键词：心房起搏；治疗；心房颤动(房颤) 近年来起搏器新功能如自动频率夺获心房起搏方式，频率平稳功能，频率适应性功能的出现，以及双心房同步或心房多部位起搏技术的临床应用，明显提高了心房起搏的抗心律失常作用，使心房起搏已成为治疗心房颤动(房颤)的重要、有效的方法。
一、治疗和预防心房颤动的心房起搏方式
按照心房起搏部位，治疗和预防房颤的心房起搏可分为两种①单部位心房起搏[1]：单部位心房起搏的位置可在右心耳、高位右房、右侧房间隔、界嵴、冠状静脉窦开口附近等部位。右心耳是目前最常采用的部位，仅需被动固定方式的心房导线电极则可。而高位右房或房间隔心房起搏需主动固定方式的心房导线电极。从治疗和预防房颤的效果讲，高位右房起搏可能最差，因为房颤发生的基质之一是心房肌不应期的频率自适应性降低，这种不应期的病理性降低在高位右房部位最明显，因而该部位起搏时，房颤的治疗及预防效果差。房间隔部位起搏可能是最好的选择，因为房间隔是房内缓慢传导或阻滞最常发生部位，并且，房间隔距右房、左房都较近，起搏时可减少右房和左房除极与复极的离散程度；②多部位心房起搏[2]：多部位心房起搏分成双房同步或右房多部位起搏两种。1994年Daubert首先倡导应用双房同步起搏，这种起搏技术是在原有的右房起搏的基础上，将特殊的冠状静脉窦导线电极置放在冠状静脉窦内进行同步左房起搏。直接起搏部位是冠状静脉窦血管壁，但因冠状静脉窦行走于左侧房室沟，其与左房的距离比与左室的距离近约1 cm，因此冠状静脉窦起搏可以间接地起搏左房后壁，甚至后侧壁。通过Y型转接器把右房和左房导线组合后再与起搏器顶盖上的心房插座连接，进行双房同步起搏。房内折返的缓慢传导区常位于左房后壁、左右房间隔，而房性早搏常使原来就存在的房间传导障碍加重，引起心房电活动离散度加剧，促使房内折返的发生。双房同步AAT起搏方式，可使窦性心律或起搏心律时，以及左、右心房的房性早搏(房早)，都能达到电活动的双房同步。双房同步起搏可使P波时限从单房起搏的(209±38) ms下降到(108±13) ms。双房电活动的再次同步，可有效地降低房颤的复发。1组30例阵发性房颤患者经双房同步起搏治疗，29例有效。Prakash报道了北美和欧洲多中心心房起搏治疗房颤的效果。40例药物难治性房颤的复发率，单部位右房起搏是双房同步起搏的3倍。
Saksena等首先应用右房多部位起搏技术。1根电极导线常规放置在右心耳或应用主动固定式电极放置在右房侧壁，将另1根主动固定式电极放置在右房间隔、界嵴或冠状静脉窦开口的下方。多部位心房起搏可消除界嵴、房间隔部、冠状静脉窦口等部位存在的缓慢传导，使房内传导时间缩短，P波变窄。欧洲3个多中心、前瞻性、随机的研究表明，多部位右房起搏治疗房颤的作用令人鼓舞。Stephanie报道了1996年5月开始，包括120名患者的多中心研究的结果，治疗使原有的房间传导阻滞明显减轻后，房颤、心房扑动(房扑)发生次数明显减少。冠状静脉窦口主动固定式导线放置技术令人满意，随访24个月未发现导线脱位，起搏功能良好。
二、心房起搏治疗和预防心房颤动的临床疗效
回顾性的临床总结证实，高位右房起搏可明显减少房颤的复发率。Sgarbossa发现DDD起搏的患者中，5年中房颤复发率16%，而对照的VVI起搏患者的房颤复发率32%。Rosenqvist在起搏器长期随访中发现，AAI起搏患者的房颤复发率9%，VVI起搏患者69%。Hesselon病例组中，DDD起搏的房颤复发率7%，VVI起搏者为43%。前瞻性的研究也证实，心房起搏治疗能减少房颤的复发，Anderson报道的病态窦房结综合征(病窦)患者用AAI起搏，房颤发生率12%，而VVI起搏为28%。
近年用于临床的双房同步或右房多部位起搏技术与高位右房单部位起搏相比，治疗房颤的作用明显提高。Saksena比较了右房多部位起搏和右房单部位起搏治疗房颤的作用，结果右房多部位起搏时，患者将抗心律失常药物由3.5种减到1.4种的情况下，80%的患者维持窦性心律。国内1组双房起搏治疗房颤、房扑的报道，有效率达81.25%。晚近，Giuseppers报道的资料表明，双房同步起搏治疗伴有房间阻滞的房颤的有效率几乎为100%。
三、心房起搏治疗和预防心房颤动的机制[3]
房颤发生的主要因素包括触发因素和基质因素，触发因素主要是房早或房性心动过速(房速)，而基质因素包括结构、功能和启动等3方面因素(图1)。心房起搏治疗和预防房颤的作用机制是综合的、多方面的，针对触发因素和基质因素的各个环节。
图1 心房颤动发生机制示意图
A条：心房起搏频率较高，节律稳定；B条：心房起搏频率下调，出现房性早搏；C、D条：心房起搏频率低于70次/min，心房颤动、心房扑动发生
图2 心房起搏超速抑制治疗心房颤动
(1)抑制房早：适时的房早可以引发房颤。而且，触发房颤的房早比未触发房颤的房早明显提前。Capucci报道20例患者，引发房颤的房早的配对间期平均(412±68) ms，未能引发房颤的房早配对间期(470±67) ms。Bennett报道的资料中，引发和未能引发房颤的房早配对间期分别为(300±26) ms及(371±44) ms。应用较高频率的心房起搏对房早有超速抑制作用，常选用80～95次/min的起搏频率，初始阶段患者可能感心悸不适，甚至不能耐受，但经细致解释后，患者顺从性和适应性将提高，有时需服用β受体阻滞剂；利用其负性肌力作用缓解患者
