0年代用骨髓移植, 80年代用免疫抑制剂,而90年代将要用造血生长因子。这是基因工程发展的产物,如重组粒-巨噬细胞集落刺激因子(rGM-CSF)每次3~5μg/kg,及重组人体粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)每次2μg/kg,皮下给药,每日1次,可使白细胞迅速上升。因价格昂贵,多用于白细胞低于1×10(9)/L的易感染者。此外,白介素-3(IL-3)也是有希望的生物制品。
8.肾上腺皮质激素
这类药物能降低毛细血管通透性,减少由于毛细血管异常和血小板减少所致的出血,并无刺激造血干细胞增殖和分化作用,也不能改善造血微环境,而且副作用大,主要为肥胖、多毛、痤疮、高血压、糖尿病等。故一般不主张用于治疗再障。但在下列情况时可用此药:
①出血严重,特别是体表出血明显者;
②合并有溶血者;
③小儿再障用雄性激素时,易使患儿骨骼提前骨化,影响生长发育,此时加用肾上腺皮质激素,可对抗此副反应。常用强的松,每次5~10mg,每日3~4次,口服,连用4~6周,维持量每日10~15mg。治疗出血,可用氢化考的松或地塞米松与其他止血针剂合用,静脉滴注。
9.碳酸锂
体外实验证明,锂盐对人体粒细胞的集落有刺激生长的作用,故推论可能治疗再障有效,凡有残余粒细胞系统干细胞存在的再障患者,可用此药。剂量:碳酸锂每次300mg,每日3次,口服,连用4~6周为1疗程。副作用有头晕、疲乏、肌肉无力、恶心、呕吐、腹泻、口渴、多尿等。积蓄中毒时可出现脑病综合征,如意识模糊、震颤、反射亢进、癫痫发作等,重者有昏迷、休克、肾功能损害,用药时须严密观察,注意及时减量或停药。
10.其他药物
尚有丹那唑、铜蛋白、氯化钴等。
11.脾切除
有人认为脾脏可能存在对骨髓造血有害物质,切脾后可去除这种物质,使骨髓恢复造血功能;也有人认为,脾是产生抗体的器官,自身免疫在再障发病中有一定作用,切脾可减少抗体的产生;此外,脾脏是红细胞破坏的场所,切脾可以减少红细胞的破坏,切脾的适应证,各家报道不一,医科院血研所认为:
①髂骨骨髓增生活跃,红系较多,血中网织红细胞百分数较高者(一般高于3%),术后多数疗效好;
②出血严重,各种内科止血方法无效,且危及生命者,术后出血好转;
③髂骨或多部位骨髓增生不良,经各种内科方法治疗无效,病情迁延不愈者,也可试用切脾治疗。
12.胎肝输注或移植
胎儿在胎龄2~6个月时为肝脾造血期,其肝脏组织中,含有大量不同发育阶段的造血干细胞,尤其在妊娠4~5个月的胎肝CFU七产率达到最高水平,再障病人造血干细胞衰竭,很需要外来造血干细胞植入,但在没有免疫抑制剂的治疗情况下,输注或移植的胎肝造血干细胞,只有暂时效应,不易形成稳定的嵌合体;胎肝中存在某些刺激造血因子,可以刺激造血;还有调节兔疫的体液因子存在,能调节机体的免疫功能。适应证为急性、重型再障,肝炎后再障,慢性再障,尤其慢性再障长期治疗无效者,均可试用。
13.输脐带血
近年来研究证明,脐带血中含有较丰富的造血细胞,如CFU-GM、BFU-E和CFU-MIX,其产率可达到骨髓移植的所需范围;含有多种造血刺激因子,如IL-3、G-CSF、GM-CSF;含有IL-1、IL-2和IL-6及肿瘤坏死因子(TNF)、淋巴毒素、IFMr等,有利于患者的免疫功能调节;此外,还含有较多红细胞、白细胞及血小板等成分,故输脐带血可作为造血干细胞的来源代替骨髓移植,也可部分替代输血,改善临床症状,故可治疗再障等骨髓造血功能障碍性疾病。采脐血时注意防止感染,避免混入母血,输血前作交叉配血,脐血来源广泛,价格低廉,有应用前景。
14.骨髓移植(BMT)
用骨髓移植治疗再障,在国外已取得许多经验,其中有30%~50%的患者输入的骨髓能够生长,供髓者为患者的HLA组织配型相近的兄弟姐妹,如为同卵孪生兄弟姐妹,则更为理想。本病输骨髓后,最初3个月死亡率最高,多死于移植物排斥或移植物抗宿主病(GVHD)。由于骨髓移植不易找到HLA组织配型相近的供髓者,而且耗费大量人力、物力,故应严格选择适应证。关于适应证,有如下看法:
①重症再障(老年人除外),粒细胞0.5×109/L以下,血小板20×109/L以下,骨髓内淋巴细胞在75%以上;
②最好在确诊后3个月以内进行;
③年龄在20岁以下;
④移植前输血次数少者,最好未输过血;
⑤HLA相同。
15、输血
严重贫血时应当输血,但要掌握适应证:
①血红蛋白过低,通常低于60g/L时;
②血红蛋白虽不太低,但由于下降太快,病人不能适应者;
③有心功能代偿不全的症状者;
④有严重申血趋势者;
⑤有严重感染者。对贫血严重,特别有贫血性心脏病患者,一次输血量不宜过多,速度宜慢,目前成分输血较普遍,根据血液有形成分缺少及出血、感染等情况,采取相应的成分输血。 输血的并发症:常见者有传染性肝炎、血色病、同族免疫反应。每1g血红蛋白含铁3.4mg,如每次输入400ml血,按每100ml含血红蛋白12g计算,则每次输入铁163.2mg,而人体内的铁很难排出,每日从尿和粪中排出1mg。积存的铁以含铁血黄素的形式沉积在体内,如影响心、肝、胰的功能时,即成血色病,此时可用去铁胺和其他螫合剂治疗。
16.对症治疗
(1)出血的治疗:出血倾向明显,可用止血敏、止血芳酸、维生素K、维生素C,非胃肠道出血,还可加地塞米松或氢化可的松于5%葡葡糖溶液中滴注。阴道出血可肌注丙酸睾丸酮50~100mg,每日一次,如再无效,可加用催产素肌注,配合输血小板,止血效果更好。
(2)发热的治疗:再障病人感冒常见,不宜用含有影响造血系统的解热药及其制剂,其他感染,根据感染部位及性质,及早使用适宜的抗生素。
中医治疗
辨证治疗
(1)肾阴虚型:
证候:心悸,气短,周身乏力,面色苍白无华,唇淡,伴有低热、手脚心热、盗汗、口渴思饮、出血明显、便结,脉细稍数,舌质淡舌苔薄,或有舌尖