一、透析液异常
 
        包括浓度异常及成分异常等，临床上常见的有高钠血症、低钠血症、高钾血症、高钙、高镁等异常。
 
        (一)浓度异常：稀释度异常，而无成分变化。
 
        1、高钠血症
 
        (1)症状：高钠血症导致血浆渗透压增高，细胞内脱水，患者出现干咳、头痛、恶心、呕吐、痉挛、肺水肿、心衰。
 
        (2)处理：查找原因，降低透析液钠浓度。
 
        2、低钠血症
 
        (1)症状：血浆渗透压下降(低于120mOsm)，导致急性溶血、头痛、恶心、呕吐、胸闷、血液变成葡萄酒色。
 
        (2)处理：停止透析，检查原因。
 
        3、高钾血症
 
        (1)症状：心前区不适，心率减慢，血压下降，四肢麻木，心电图高尖T波，心律失常。
 
        (2)处理：检查透析液钾浓度，继续透析。
 
        4、高钙、高镁
 
        (1)症状：硬水综合征。恶心、呕吐、痉挛、全身烧灼感、血压升高、头痛、嗜睡。
 
        (2)处理：更换透析用水及透析液，继续透析。
 
        (二)成分异常：透析液中出现不应该有的成分或含有对人体有害的成分。铝、铜等重金属离子进入人体，可导致透析脑病和溶血等;自来水中存在的消毒剂(如氯胺)，可引起急性溶血。
 
        (三)温度：透析液温度过高或过低。
 
二、空气栓塞
 
        (一)概念：空气进入体内引起血管栓塞称为空气栓塞，常引起致命性危险，是严重的透析事故。
 
        (二)原因
 
        1、忘记预冲透析器及回路。
 
        2、管道连接不严。
 
        3、动脉补液时液体输完时未及时夹住。
 
        4、用空气回血操作失误。
 
        5、冷的透析用水可能含有大量溶解的空气，经加温后空气会释出而通过透析膜进入血液内。
 
        6、进入的空气量超过设备的脱气能力，或由于脱气设备失灵，则可以发生空气栓塞。
 
        7、静脉检测器污染或与静脉壶接触不紧密。
 
        (三)症状
 
        急性呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷、气喘和发绀，重者出现抽搐、昏迷、死亡。5毫升空气进入体内即可引起死亡，取决于空气进入体内的速度、到达部位及患者的体位。
 
        1、小量：无症状
 
        2、进入动脉：栓塞脑血管和冠状动脉，致命性损害。
 
        3、进入上肢静脉(坐或头高位)左侧卧位：右心房和右心室，影响心脏排血功能。右侧卧位：肺毛细血管床--急性肺动脉高压--部分达左心室和体循环系统--动脉栓塞--心律失常等。
 
        (四)处理
 
        1、夹住静脉管道，头低左侧卧位，使空气进入右心房的顶端而不进入肺动脉和肺，当血液到达右心室时，不断有少量空气中氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状。
 
        2、进入的气体量大而影响心脏排血时，可行右心室穿刺抽气;此时禁忌心脏按摩，避免空气进入肺血管和左心室。
 
        3、吸氧(高压氧仓)。
 
        4、使用激素减少脑水肿。
 
        5、肝素和低分子右旋糖苷改善微循环。
 
        6、治疗困难，预后差，预防是关键。
 
三、高温透析
 
        (一)原因：恒温器失灵。
 
        (二)症状：温度40~50℃溶血可延迟几小时至48小时发生，超过51℃可立即发生严重的溶血，患者死于高血钾。
 
        (三)处理：体外循环中的血液不应输回给病人，更换透析机重新透析。
 
四、透析器破膜漏血
 
        (一)原因：压力过大，透析器腐蚀。
 
        (二)症状：少量漏血，膜内正压，透析液不会进入血液;大量漏血，透析液反流入血，引起症状。
 
        (三)处理：少量漏血，可把血输回病人体内;大量漏血，体外循环血不应输回体内，
 
五、管路和透析器凝血
 
        (一)原因
 
        1、因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂。
 
        2、透析过程中抗凝剂剂量不足。
 
        3、患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物。
 
        (二)预防与处理
 
        1、对于合并出血或出血高危风险的患者，有条件的单位应尽可能选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物;采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，加强生理盐水的冲洗。
 
        2、应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估、并监测血液净化治疗过程中的凝血状态变化的基础上，确立个体化的抗凝治疗方案。
 
        3、有条件的单位应在血液净化治疗前检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ的活性，已明确是否适用肝素或低分子肝素。
 
        4、发生凝血后应及时更换透析器及管路。
 
六、低血压
 
        (一)病因
 
        1、有效循环血量不足：体外循环;除水量过多过快或低于干体重的脱水。
 
        2、渗透压降低：溶质清除过快;透析液钠浓度过低。
 
        3、血管调节功能：自主神经功能失调;透析前服用降压药;组织缺氧。
 
        4、透析相关的因素：透析膜生物相容性;透析液成分，主要有钠、钙离子浓度、碱基醋酸盐的影响;透析液温度，低温透析可减少低血压的发生;透析过程中进餐，使迷走神经兴奋，胃肠血管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循环血量减少，产生低血压。
 
        5、营养不良及贫血。
 
        6、心脏病变：心室肥厚及收缩或舒张功能不全;心包积液。
 
        7、血管活性物质改变：血管舒张因子如一氧化氮(NO)升高。
 
        8、不常见原因，如心包填塞。
 
        (二)临床表现
 
        患者主诉头痛、头晕、恶心、肌肉痉挛;黑蒙、反应迟钝;部分患者初始无症状，直到血压低至极限才发觉。
 
        (三)处理
 
        1、如呼吸功能允许，置患者头低脚高位。
 
        2、快速输入生理盐水100ml，暂停超滤，生命体征平稳后，再重新设定超滤。
 
        3、吸氧。
 
        4、高糖、高渗盐水输注，尤其伴有抽搐时。
 
        5、严密观察病情变化。
 
        (四)预防
 
        1、防止低血容量。
 
        2、防止超滤过多过快：严格限制钠水摄入量，限制透析期间体重增长;及时修正干体重，准确设定超滤量。
 
        3、促进血浆再充盈：改变血液净化方式，采用序贯透析、血液滤过、血液透析滤过、连续性动静脉血液滤过;提高透析液钠浓度配合超滤曲线透析。
 
        4、维持或增加周围血管阻力：低温(35℃)透析;合理应用降压药。

[1] [2] 下一页