一
心衰低钠的病理生理
心衰的时候有高心排低阻力，如贫血和甲亢患者，但更多的是低心排，这两种情况都会导致动脉充盈不足。动脉血供应不足激活神经内分泌系统，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)、交感神经系统，这些我们大家都很熟了！其实血管加压素(AVP)系统也是被激活的，这点我们过去不太认识，现在逐渐认识。神经激素激活导致肾脏灌注降低、水钠排泄障碍，水钠潴留在左心衰患者身上表现为肺淤血，右心衰患者表现为下肢水肿、腹水、肝大等。
有研究证明心衰患者的血管加压素(AVP)水平是增高的。年龄相匹配无心衰者，其AVP水平只有1.7pmol/L，非常低，很难测出。当心功能I级时升到4.9 pmol/L，心功能II级时更高，达5.5 pmol/L，当心功能III级时有个小飞跃，达13.4pmol/L，与对照组相比有显著差异(P<0.05)，心功能IV级时AVP水平更高，达26.9 pmol/L，与对照组相比P<0.001。
心衰患者体内水和钠总量都高于正常，发生低钠血症是因为水的潴留大于钠的潴留而不是钠的绝对缺少，所以心衰低钠都是高容量的，至少是等容量的，但高容量的居多。
二
低钠血症治疗原则和步骤
当碰到低钠血症患者时，我们该如何治疗呢？首先要判断低钠的严重程度。现在越来越多专家认可，低钠的严重程度不能单靠血钠水平判断，而应该更多地参考其相关症状。按照症状，分为3个级别。
严重低钠血症的处理原则-快速：
当患者因低钠而发生昏迷、迟钝、惊厥、呼吸困难、呕吐等症状时，需快速纠正血钠水平。首先高渗盐水也就是3%的氯化钠进行治疗，血钠上升后限水或者使用普坦类药物治疗。
中等症状低钠血症的处理原则-辨别容量状况：
如患者有精神状态变化，如定向障碍、意识混乱、原因不明的恶心和步态不稳等，首先要辨别其容量状况。如果是低容量，也就是患者是真性缺钠，患者体内水的总量和钠的总量都是低的，这些患者应该补钠，可静滴生理盐水或者口服钠盐。如果患者是等容量，也就是患者体内钠的总量基本正常，但是水多了，典型的就是SIADH(抗利尿激素分泌异常综合征)，这些患者总体不建议使用高渗盐水，因为这些患者体内钠的总量并不少，这些患者对于普坦类药物比较敏感，也可选择限液治疗。还有一种低钠是高容量的，心衰低钠基本属于这一类，这些患者身体内钠的总量和水的总量都是增加的，但是水比钠多得更多，将钠稀释了。这些患者是禁用高渗盐水的，可能会增加水负荷、加重心衰。这些患者使用普坦类药物来纠正低钠血症是最理想的，即可纠正低钠也可排出多余的水，同时消除容量超负荷，一举两得！
轻度或无症状低钠血症的处理原则-先尝试限液：
如果患者有低钠，但症状轻微或者没有明显症状，该如何处理呢？这些患者首选限液治疗，但是要注意这些患者的限的不仅仅是喝的水，包括所有液体，比如饭和水果里所含的水分。这些患者每天总的入液量最好少于尿量500cc，一般不限制钠和蛋白质的摄入。
但是限液治疗的成功率并不高，发表的一个5000人的低钠注册研究显示：限液并不比不治疗更有效。那么有什么征象来预测限液失败呢？
1、患者尿渗透压高(>500mOSm/kg H2O)；
2、尿钠和尿钾浓度之和大于血钠；
3、24小时尿量小于1500ml；
4、限制入液量小于1000ml，24-48小时血钠升高< 2mmol/L/d。
如有这些情况，就不要继续限液了，可改为使用托伐普坦治疗。低钠注册研究显示：普坦类药物治疗低钠血症有效性高于其它方法，包括限液和等渗盐水。
对于心衰低钠，托伐普坦不仅能最有效升高血钠，且EVEREST研究显示，还能改善严重低钠(<130mmol/L)患者的预后。
