肾脏疾病诊断思路
诊断步骤1 梳理出所归属的临床综合征
常见临床综合征:
1. 按解剖部位分类:肾炎综合征、肾病综合征、小管间质病、无症状蛋白/血尿;
2. 按功能分类:AKI、AKD;CKD;A/C。
肾炎综合征
界定条件:以“肾小球源性”血尿为主要表现和必备条件,常伴有蛋白尿、水肿和高血压。根据起病缓急和转归可分为:
1. 急性肾炎综合征:急性起病,同时或相继出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾功能减退。病程不足3个月者。
2. 急进性肾炎综合征(快速进展性、新月体肾炎—病理):急性肾炎综合征、肾功能急剧减退(数周至数月)。
3. 慢性肾炎综合征:缓慢起病,血尿和蛋白尿迁延不愈,可逐渐出现高血压和肾功能减退。病程3个月以上者。
肾病综合征
诊断条件:
1. 大量蛋白尿(>3.5 g/d)—结构或电荷屏障破坏;
2. 严重低白蛋白血症(<30 g/L);
3. 高度水肿;
4. 高脂血症。
第1条为始动因素,仅此项为肾病范畴的蛋白尿;1、2两项同时具备方可诊断为NS。
肾小管-间质病
主要表现为肾小管功能受损。
◆近端小管重吸收功能异常主要表现为:HCO3-;葡萄糖;氨基酸/小分子蛋白/多肽;尿小分子蛋白排泄增多(一般≤1.5 g/d)。
◆远端小管功能异常主要表现为:尿浓缩稀释:尿比重/渗透压↓;酸化功能异常。
◆肾小管早损指标有:炎症反应标记物(IL-8、NGAL)和小管损伤替代标志物(KIM-1、NAG、NHE3)。
无症状性蛋白尿/血尿
◆无症状性蛋白尿:主要表现为轻、中度蛋白尿,不伴明显症状;可见于肾小球和肾小管-间质疾病。也可见于溢出性、功能性和直立性蛋白尿。
◆无症状性血尿:可为镜下或肉眼血尿,不伴明显症状;可见于肾小球和肾小管-间质疾病。也可见于泌尿系结石、肿瘤、感染。
◆无症状性蛋白尿和血尿:多见于肾小球疾病。
诊断步骤2 确定肾功能损伤类型及程度
◆急性肾功能衰竭:ARF→AKI/AKD
◆慢性肾功能衰竭:CRF→CKD
◆A/C
肾衰竭本身表现/急性并发症:
1. 毒素潴留表现;
2. 水、电解质平衡紊乱;
3. 酸、碱平衡紊乱。
其他系统改变/慢性并发症
:
1. 肾性贫血、肾性高血压、肾性骨病(CKD-MBD);
2. CVD;
3. 其它:PEW、微炎症。
诊断步骤3 明确病因及病理类型
明确病因
原发性/继发性/遗传性肾小球疾病