合并糖尿病或冠状动脉疾病的患者、射血分数和左室舒张末内径在中位数以上和以下的患者，以及那些具有NYHA心功能分级为II级、III级或IV级症状的患者(图2)。在少数非同族的黑人中(包括344例美籍非洲人和南非患者)，缬沙坦对联合终点干预的相对危险度可信区间较宽(相对危险度为1.11，95%的可信区间，0.77到1.61)。
曾经使用神经激素抑制剂作为基础治疗的患者似乎对缬沙坦的治疗效果有影响(图3)。根据基线状态时是否曾用过ACEI或β受体阻滞剂，将患者分为4个亚组。治疗后4个亚组的病死率(P=0.009)以及病死率和病残率的联合终点(P=0.001)的差异均具有统计学意义。对于基础治疗中既未应用ACEI、也未应用β受体阻滞剂或者仅单独接受ACEI或β受体阻滞剂治疗的3个亚组患者来说，应用缬沙坦治疗对联合终点的事件发生率具有明显有益的干预效果(分别为P=0.003，P=0.002，P=0.037)，也有益于对死亡事件比数比的估计点值。对既未接受ACEI、也未接受β受体阻滞剂治疗的226例患者，应用缬沙坦可使病死率显著降低(P=0.012)。对基础治疗同时接受ACEI和β受体阻滞剂治疗的患者，缬沙坦治疗对病死率有不利影响(P=0.009)，而且与病死率和病残率联合终点事件发生率的增加趋势有关(P=0.10)。不论是否曾用β受体阻滞剂治疗，对于未曾接受过ACEI治疗的336例患者，应用缬沙坦治疗和安慰剂相比，可显著降低联合终点事件发生的危险(相对危险度为0.56，95%的可信区间，0.39到0.81)，同时也使死亡事件发生的危险显著降低(相对危险度为0.67，95%的可信区间，0.42到1.06)。
安全性
缬沙坦治疗的总体耐受性良好。因药物不良反应而导致停药的患者，在缬沙坦治疗组中共有249例(9.9%)，而在安慰剂组中共有181例(7.2%)(P<0.001)。在缬沙坦治疗组中，导致停药并且发生率超过1%的药物不良反应包括眩晕(缬沙坦组为1.6%，而安慰剂组为0.4%；P<0.001)、低血压(缬沙坦组和安慰剂组分别为1.3%和0.8%；P=0.124)以及肾损害(两组分别为1.1%和0.2%；P<0.001)。总之，血尿素氮水平与基线比较的平均变化，在缬沙坦组增加了5.9mg/dl(2.1mmol/L)，在安慰剂组增加了3.3mg/dl(9.2mmol/L)(P<0.001)。血清肌酐水平与基线比较的平均变化，在缬沙坦组增加了0.18mg/dl(15.9μmmol/L)，而在安慰剂组增加了0.10mg/dl(8.8μmmol/L)(P<0.001)。血清钾水平的平均变化为，在缬沙坦组中增加了0.12mmol/L，而在安慰剂组却降低了0.07mmol/L(P<0.001)。
讨 论
本试验的研究目的是评价在心力衰竭常规治疗中加入血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦的疗效。对于93%曾接受ACEI治疗以及35%曾接受β受体阻滞剂治疗的患者，应用缬沙坦治疗对病残率和病死率均有益处。本试验方案设计了两个主要终点以及适当的统计学调整方法。尽管在两个治疗组之间的病死率基本相同，但缬沙坦治疗对减少心血管病残率的有利作用是非常明显的。而且患者对160mg每天2次目标剂量的缬沙坦具有良好的耐受性。
本研究与以往那些血管紧张素受体拮抗剂治疗心力衰竭的临床试验有所不同，如氯沙坦治疗心力衰竭的生存研究以及左心室功能障碍治疗策略的随机评价研究，区别在于：本研究使用药物的剂量较大，参与试验的样本量较大以及合理的研究设计，即在常规治疗基础上加用缬沙坦，并以安慰剂为对照，两组均衡性较好。
心血管病残率的降低可直接减轻心力衰竭对卫生保健系统造成的经济负担。另外，缬沙坦对几个次级终点—NYHA心功能分级、生活质量、心力衰竭的症状和体征以及左心室射血分数等均显示出中度但有显著统计学意义的治疗益处，这与缬沙坦使正接受内科药物治疗的心力衰竭患者获益递增的事实相一致。
Val-HeFT试验主要根据人口统计学特征或基线临床资料进行亚组分组，亚组分析结果与本试验整体人群研究结果基本相似。在一个未接受ACEI治疗的小亚组患者(7%)中，其病死率和病残率的联合终点降低了44.0%，而且病死率也降低了33.1%。除了在基线基础治疗中同时接受ACEI和β受体阻滞剂治疗的亚组外，其他所有亚组比数比的估计点值均有利于缬沙坦。由此引出一个假说：广泛阻断多重神经激素系统可能会引起心力衰竭患者病情的恶化。要阐明这一结果究竟表明了这些药物存在相互作用还是仅仅是个偶然事件，必须等待正在进行的评价血管紧张素受体拮抗剂联合ACEI和β受体阻滞剂共同治疗心力衰竭试验给我们提供更多的与药物使用安全性相关的资料。
尽管根据已经证实的对病死率降低方面的益处，目前的治疗指南推荐ACEI和β受体阻滞剂作为对心力衰竭的标准治疗方案，但本研究中只有1/3的患者在基线同时接受ACEI和β受体阻滞剂的治疗。而且，那些因为不能耐受ACEI治疗的患者，如果已经接受了血管紧张素受体拮抗剂治疗，则被排除在本研究之外。遵循治疗指南能改善患者治疗的依从性，从而减少治疗不充分患者的数量。尽管如此，除了在基础治疗中同时接受ACEI和β受体阻滞剂治疗的亚组之外，缬沙坦对所有其他亚组患者的病死率和病残率联合终点的治疗益处提示我们，此药物在治疗心力衰竭这一综合征方面具有一定的积极作用。
