Wellens综合征是以心电图特征性T波为特点，伴冠状动脉左前降支近端严重狭窄的临床综合征，又称为“左前降支T波综合征[1]”，临床上并不少见，美国有学者报道其发生率约为10%～15%[2]。但由于此类患者心电图改变“轻微”， 常导致诊断延误。

病历资料[3]

一名45岁的女性患者，因夜间反复出现胸骨后闷痛，伴气短、出汗(持续1～2min可自行缓解)1个月就诊。

否认高血压病、2型糖尿病病史;月经正常。曾至医院就诊，ECG见图1a，cTnI及CK、CK-MB检查均正常，心脏超声检查、体格检查未见异常，诊断为“心脏神经官能症”，予富马酸比索洛尔5mg qd po，服药后夜间症状仍发作，且发作持续时间较前延长，持续约5～6min，遂再次就诊。患者就诊时无明显不适，ECG见图1b。以“冠心病急性冠状动脉综合征，不稳定型心绞痛”入院。

查体：血压 110/62 mmHg，呼吸 18次/分。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音低钝，心率 82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。

复查cTNI及CK、CK-MB正常。

入院当日急诊行冠状动脉造影检查显示：右冠状动脉无明显狭窄，左冠状动脉主干开口至中段狭窄约30% ，旋支无明显狭窄，前降支近段偏心狭窄90%，诊断为“Wellens综合征”，对前降支行经皮冠状动脉腔内血管成形术及支架置入术，在前降支狭窄病变处置入支架，高压球囊扩张后无残余狭窄，在处理前降支病变过程中患者发作心绞痛，与夜间发作时症状类似，但血流恢复正常后症状缓解，术后未再次发作心绞痛。术后第8天ECG见图1c。术后1个月ECG见图1d。

患者长期口服阿司匹林肠溶片100 mg qd，氯吡格雷片75 mg qd，盐酸地尔硫卓片30mg tid，阿托伐他汀钙片20mg qn。随访至今未再发作心绞痛。

心电图：

外院就诊时：V1～V4导联T波倒置 0.1～0.5mV，无ST 段改变及病理性Q波。

门诊就诊时：V1～V4导联T波倒置，无ST段及病理性Q波。

术后第8天：V1～V4导联T波倒置逐渐变浅。

术后1个月：V1～V4导联T波恢复直立。

Wellens综合征的临床特点主要有：

(1)近期胸痛发作史;

(2)心电图：V2、V3导联ST段在等电位线或轻度抬高(<0.1mV)呈凹面型，T波对称倒置或双向，有时累及V1、V4～V6导联;无病理性Q波或R波振幅下降;随着时间推移，T波倒置逐渐减轻;

(3)心肌损伤标志物正常或轻度升高;

(4)冠脉造影提示左前降支近端严重病变。

目前认为Wellens综合征心电图特征性T波改变和演变与心肌缺血所致心肌顿抑及其逐渐恢复有关。

胸痛缓解期表现为胸前导联T波双支对称倒置(Ⅰ型) 或正负双向(Ⅱ型);胸痛发作时可以记录到T波直立(伪正常化)，不伴ST段偏移或病理性Q波或R波递增不良。

Ⅰ型	Ⅱ型
心电图表现为心前区导联(通常为V2和V3导联) T波对称性深倒，此类型较常见，占3/4。	心电图表现为V2和V3导联T波双向（可扩展至V1～V6），约占1/4。特异性及严重性较高，致命危险性更大[4]。
上述2种T波改变可以在同一患者不同时间段出现；T波形态也可随着疼痛程度动态演变，疼痛加重期T波逐渐直立并且在最痛时T波最高，胸痛缓解时T波双向，后出现T波双支对称倒置。

根据T波的改变，分为2型：

此类患者心肌恢复灌注时间较快，大多不出现心肌坏死，心肌损伤标志物多正常;如心肌缺血时间长，会出现小面积或散在心肌坏死，可以出现心肌损伤标志物升高，这部分Wellens综合征属于非 ST 段抬高型急性心肌梗死，但坏死深度浅，未造成心室除极向量显著改变，故心电图 QRS 波形态无明显改变，无病理性Q波及胸导联R波改变;如缺血时间进一步延长，心肌不能恢复再灌注，则心电图进展为典型急性 ST 段抬高型心肌梗死。

误诊原因分析

1、典型心绞痛发作时多出现ST段压低或抬高和/或T波低平或倒置，缓解期ST段恢复到等电位线，T波恢复直立，临床上，当患者具有典型心绞痛症状及心电图表现时诊断并不困难。

而Wellens综合征患者就诊时心绞痛多缓解，此时心电图表现为T波对称倒置或正负双向，

心肌损伤标志物多正常或变化轻微，心脏超声检查可无异常或仅仅表现为左室顺应性下降，常易误诊为其他心脏疾病(如心脏神经官能症、应激性心肌病等)或非特异性T波改变本病例即考虑心脏神经官能症导致夜间反复发作静息心绞痛，单独给予富马酸比索洛尔加重冠状动脉痉挛导致发作持续时间延长，该患者心电图演变发展符合 Wellens 综合征。

2、临床上部分疾病也可以出现Wellens样心电图表现，如心肌缺血或梗死、脑血管意外(尤其是颅内出血事件) 、心室去极化(束支阻滞、预激综合征和室性起搏) 、与右心室或左心室负荷相关的复极化异常、心尖肥厚型心肌病、冠状动脉痉挛、应激性心肌病、间歇性左束支传导阻滞、预激或室性起搏导致的记忆性心电图T波倒置、特发性全T波倒置综合征等疾病也可出现心电图T波深倒，因此仅根据心前区导联T波倒置诊断 Wellens综合征并不具有特异性，必须结合临床分析[6]。

3、此外，Wellens综合征是急性冠状动脉综合征的一个亚型，部分患者以心肌缺血导致的放射痛为主要症状，还有患者冠状动脉病变较轻，日常活动时可无明显症状，但冠状动脉痉挛导致静息时出现心绞痛症状，尤其以夜间多发，此时疼痛如向食管放射，容易误诊为反流性食管炎，向咽部放射容易误诊为咽炎。

Wellens综合征是一组高危NSTEACS，可出现严重左心室功能不全甚至猝死，自然病程可进展为广泛前壁心肌梗死，早期识别该综合征能够避免恶性心血管事件发生。临床应警惕心电图表现V2、V3导联T波对称倒置，心肌损伤标志物正常的心绞痛患者，应密切关注心电图动态演变，早期发现冠脉严重病变。同时，对于前壁V2、V3导联表现出与胸痛分离的T波改变，不能完全依赖评分工具对急性冠脉综合征患者进行风险评估，应结合病例特点、心电图表现、肌钙蛋白等全面分析，评估风险，选择合理的治疗方案。该病一旦确诊应按照ST段抬高型心肌梗死来处理，尽早行冠状动脉造影检查，及时行PCI术或冠状动脉旁路移植(CABG)术治疗。对于此类患者禁忌做一切心脏负荷试验，以免诱发急性前壁心肌梗死甚至猝死。

参考文献

1、Lilaonitkul M，Robinson K，Roberts M.Wellens syn-drome：significance of ecg pattern recognition in the emergency department[J].Emerg Med J，2009，26 (10)：750-751.

2、吴倩，徐耀宇.浅析 Wellens综合征1例[J].中国实用医药，2015，10(15)：203-204.

3、邱景伟，浦 奎，程艳慧.Wellens 综合征13例误诊原因分析[J].临床误诊误治，2017，30(2)：18-22.

4、Parikh K S，Agarwal R，Mehrotra A K，et al.Wellens syndrome：a life-saving diagnosis[J].Am J Emerg Med，2012，30(1)：253-255.

5、余剑波，朱继红.Wellens 综合征再认识[J].实用医院临床杂志，2012，9(1)：27-30.

6、Strizich Tull L，Goldberger Z D.A case of nonischemicT-wave inversions: off the deep end[J].JAMA InternMed，2014，174( 11) ：1834-1836.