小儿气管、支气管异物是临床常见的耳鼻咽喉科、儿科急症之一,可导致急性呼吸困难、肺不张、慢性肺部感染甚至死亡[1]。由于幼儿咽喉反射不全,咀嚼功能不完善,且有进食喜嬉笑及衔物游戏等不良习惯,所以儿童支气管异物发生率仍较高。1998年1月～2008年1月,我院共收治小儿气管支气管异物患者76例,本研究通过对其临床特征分析,以期提高临床对儿童气管异物治愈率,减少误诊率,并探讨有效的预防措施,减少小儿气管支气管异物的发生率。现将诊治情况报告如下:

资料与方法

临床资料

一般资料 回顾性分析本院1998年1月～2008年1月76例支气管异物患儿,76例均为住院患儿,其中男55例、女21例,年龄11个月～12岁、平均2.5岁,2岁以内38例、3～5岁32例,6岁以上6例。异物吸入史:进食时哭闹嬉笑53例,含异物玩耍7例,原因不明2例。发病至确诊2小时～6个月,一周内来诊75.0%(57/76)。城镇患儿32例,农村患儿44例。

临床表现 不同程度的呼吸困难39例;阵发性呛咳、喉鸣49例,声嘶27例,发热11例。其中有12例误诊,误诊为气管炎、支气管炎5例,支气管哮喘4例,肺炎2例,急性喉炎1例。因反复发作患儿就诊2～4次,最多者达到6次,且经过多种抗生素治疗。

影像学检查其中2例因异物史确定,病情较急,未予影像学检查,其余74例均进行相应影像学检查,其中46例患儿进行常规胸透检查,40例透视后均提示异物可能,阳性率87.0%,其中29例可见纵隔摆动;11例患儿进行胸片检查,其中5例提示支气管异物阳性改变,阳性率为45.0%;17例患儿进行胸部CT检查,14例提示异物可能,阳性率82.0%,并且清楚地显示异物部位,2例行CT三维重建,1例提示左侧上肺舌叶支气管异物存留,1例为右侧上肺支气管异物。

治疗方法除3例术前死亡外,其余73例支气管异物患儿均在全麻下行硬管气管镜检查并予以取异物。76例支气管异物患儿中,有16例患儿就诊时即有气促、发绀和呼吸困难等临床表现,2例入院时全身紫绀,呼吸心跳已停止,于急诊科抢救无效死亡,1例急诊行气管镜检查并予以取异物,患儿因缺氧时间过长,术后死于严重肺部感染并心衰,其余73例患儿明确诊断后均在全身麻醉下及早行支气管检查并予以取出异物。

结果

本组76例支气管异物患儿除3例术前死亡外,4例手术后行气管切开术,其余69例经气管镜取出异物后临床症状迅速缓解,治愈出院。异物位置:声门区4例,气管内11例,右支气管内36例,左支气管内23例,左、右支气管均有1例,左侧上肺舌叶支气管1例,右侧上肺支气管1例。右侧:左侧为1.07:1。76例支气管异物中植物异物59例,其中以花生居多49例,其次为瓜籽、葵花籽、蚕豆、豌豆等,中小年龄组以喂养汤中的猪骨头、鱼刺多见,共发现3例;化学类异物17例,其中塑料玩具4例、纽扣2例、硬币6例、塑料笔套及塑料管2例、香口胶1例,其他2例。73例气管镜检查并取出异物的患儿出院后追踪访问无严重并发症如肺不张和肺气肿等。

讨论

通过观察发现,小儿气管支气管异物有下列临床特征:1男女性别之比1.57:1,说明男孩是小儿气管支气管异物的好发群,考虑与男孩较活泼、好动有关。年龄分布2岁以内多,此时臼齿未萌出,咀嚼和吞咽功能尚不健全,喉头保护性反射功能不良,又常见有含物习惯,故在吃惊、哭闹时易吸入异物;学龄期儿童是发病率的又一高峰,该年龄组儿童有将物品、尤其是学习用具故意放入嘴内吮吸的不良习惯,致使吸入的机率亦较大。2清远为山区,健康教育和卫生知识普及程度低于发达城市,而儿童气管支气管异物又以家长文化程度低、农村发生率高,这可能与家长缺乏科学喂养、保健常识和安全意识,农村生活条件较差、活动空间小、食物玩具放置不当、饮食方式和习惯改变等因素有关[2],且病后获得及时诊治的比例相对较低。3异物以植物性异物多见,如花生米、瓜籽、果冻、香口胶等,这些植物性异物在未经充分咀嚼碎裂后吸入常造成多发性异物或非常危险的双侧支气管异物,术中钳取时也常易碎裂掉入小支气管或进入对侧支气管造成残留或意外。4我科在临床统计中左侧与右侧支气管异物数量差别不大。支气管异物滞留部位原因比较复杂,除与患儿体位、异物的形状、体积、大小、与某一支气管匹配程度等有关外[3],还可能与右侧支气管较粗直,异物落于右侧支气管后,易被重新咳入大气管造成往返,在往返过程中,被吸入左侧有关,所以左右支气管异物实际数量差另不是很大。

气管异物容易误诊的原因:1对气管异物警惕性不高:有些气管支气管异物只有慢性咳嗽、呼噜或发热,往往凭化验作出上呼吸道感染的诊断及处理。2病史不详:家长由于疏忽,不认识患儿症状由异物引起,不能主动提供异物吸入病史。3对所掌握的临床资料缺乏综合分析。误诊的一个主要原因是只注意了并发症而忽视了造成并发症的原因。4检查疏漏,导致误诊。5乡村医院没有CT检查设备,又没有建议患儿及时到上级医院进一步检查确诊。⑥对气管异物的临床特点认识不足,并主观武断造成误诊。⑦对临床治疗效果欠佳的患者,行胸透、X线胸片和胸部CT等检查均阴性,可以CT三维重建,有助于确定支气管异物的有无及其部位。

防范措施 1提高警惕。支气管异物是完全可以预防的,应广泛地向儿童及家长开展健康教育。尤其是广大村民的防范意识,以2岁以下农村孩子为重点;3岁以下的小儿牙齿尚未发育完全,不应给以花生、瓜子、豆类及带核的食物喂食,同时应该妥善保管这些食物。在小儿进食时不要乱跑乱跳,不可惊吓、逗乐或责骂,以免大哭大笑而误吸。教育儿童要改掉口含笔帽、哨及小玩具等坏习惯。对于幼儿可能吸入或吞下的物品,均不应作为玩具。如果发现儿童可能有误吸异物,并出现咳嗽、呼吸困难等现象时,保持患儿安静,及时就诊。对小儿突发上呼吸道感染、喉喘鸣者,也应保持高度的警惕性。2采集病史时应全面仔细反复追问有无异物吸入史,若问不出异物吸入史,应重点询问是否突然发病,初起症状及症状出现前几分钟是否有哭闹、嬉笑或跌倒等,以及以后的症状,应用抗生素、肾上腺皮质激素治疗情况等等,进行全面系统的综合分析。3并仔细检查肺部,有无阻塞性呼吸音减弱。X线检查,凡有单侧肺气肿或肺不张,部位固定,有反复或久治不愈的肺炎等,应高度怀疑本病时应胸部螺旋CT检查及三维重建或者及时行支气管镜探查术,以提高确诊率。4医生应熟悉气管异物的临床表现及鉴别诊断。要广泛开展多种形式异物吸入防治知识的健康教育,进一步普及防病知识,强调异物吸入的危险性及危害性。在临床中医生要广开思路,对保守治疗效果欠佳患儿,应急诊科、儿科、耳鼻咽喉科医生多科会诊,不断丰富临床经验,提高诊疗水平。力求检查细致,减少漏诊的机会。