小儿急性脓胸是目前小儿胸外科常见的危重疾病之一， 如果治疗不当不仅可能形成慢性脓胸， 而且可能会出现支气管胸膜瘘、胸廓畸形、肺脓肿、心力衰竭等严重并发症， 从而危及生命。2010年12月～ 2014年12月本院共收治小儿急性脓胸患儿62例， 现将治疗过程中的经验体会总结如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组患儿62例， 其中男39例， 女23例， 年龄3个月～10岁， 平均年龄4.5岁， 平均体重10.8 kg；右侧急性脓胸32例， 左侧急性脓胸27例， 双侧急性脓胸3例。诊断标准：有发热、肺炎等呼吸道症状病史， 查体患侧胸廓呼吸运动受限， 肋间隙变宽， 胸部有积液或积液气症， 结合胸片、胸部CT及B超辅助诊断， 以胸腔穿刺抽出脓性胸液为准， 术前、术后抽脓液行细菌学检查。阳性41例， 其中葡萄球菌24例， 链球菌9例， 大肠杆菌5例， 绿脓杆菌3例。

1. 2 治疗方法 根据药敏结果给予抗生素应用， 培养阴性者给予广谱抗生素应用， 同时给予支持治疗， 包括足够的热量、蛋白和维生素， 必要时可少量输血。早期给予积极胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流53例， 治愈32例， 结果显示体温正常， 胸片示两肺野清晰， 无胸腔积液积气。余30例临床症状稍有好转， 病程均>4周， 但仍有包裹性积液积气， 有明显纤维板形成， 患侧胸壁不同程度的塌陷， 肋间隙明显变窄。均采用胸腔廓清术或胸膜纤维板剥脱术， 从而清除肺组织表面的脓液、脓苔， 对于严重的肺组织坏死也可考虑行肺叶切除术， 常规于第6或7肋间腋中线置引流管1根， 必要时可于锁骨中线第2肋间置管排气。

2 结果

本组无死亡病例， 4例术后合并支气管胸膜瘘， 保留引流管2周后瘘口闭合， 复查胸部CT示两肺复张良好， 痊愈出院。

3 讨论

小儿急性脓胸多由呼吸道感染或肺内炎症侵入所致， 多为金黄色葡萄球菌。感染极易侵入一侧或双侧胸腔， 从而使患儿出现呼吸困难明显， 甚至发绀、胸廓饱满、叩诊音浊等症状及体征， 此时可考虑急性脓胸的形成[1]。小儿脓胸的病理分期可分为渗出期、纤维性脓性期和机化期[2， 3]， 渗出液初为浆液性， 继而随着纤维素沉积及炎症反应加剧而形成脓液， 脓液进一步机化形成纤维板， 从而使胸廓活动受限引起呼吸功能障碍， 因此及时终止这一病理过程对于患儿恢复正常的呼吸功能就显得尤为重要。

本组患儿在渗出为浆液期时， 通过引流排液、使用抗生素及营养对症支持治疗， 32例治愈出院。若患儿治疗不及时， 引流不畅， 则会逐渐转进入纤维性脓性期和机化期， 形成慢性脓胸， 此时应尽早行手术治疗， 具体术式可结合术种情况采用胸腔廓清术或胸膜纤维板剥脱术， 手术时间应选在病程4～6周。此时肺部感染基本上能得到有效控制， 同时由于纤维膜与肺组织之间尚有一定界限而易于分离， 对于胸膜不厚、肺膨胀尚完全的患儿可仅行廓清术， 胸膜较厚者行胸膜纤维板剥脱术， 从而使患肺能够完全复张。术中应注意尽可能彻底清除脓腔内容物， 必要时剥除增厚的纤维板， 从而使患肺复张、胸廓运动恢复正常；剥离时应轻柔、小心， 并采取钝锐性分离相结合的方式， 尽量减少对肺的损伤以防止术后漏气的发生， 对于患肺坏死严重者可考虑切除。对每一个急性脓胸患儿， 要选择适当的手术方法， 时机把握要得当。治疗上要积极、果断， 每一种方法的选择均宜早不宜迟， 不能对每例患儿都是先穿刺， 再闭式引流， 最后再选择开胸手术。这样会增加患儿的痛苦和负担， 甚至影响最后疗效。对于开始就发现包裹性或多房性脓胸患儿， 没有必要尝试穿刺或引流。此外， 也有学者主张对于小儿急性脓胸， 一经确诊应早期行手术治疗[4， 5]。

术后正确处理也是决定手术疗效的关键之一[6]。小儿急性脓胸术后处理十分重要， 是保证手术疗效的关键。术后生命体征平稳后即半卧位， 清醒后坐位， 以利于胸腔内渗液从闭式引流管排出。加强理疗， 超声雾化吸入， 稀释呼吸道分泌物， 使其易于咳出。鼓励咳嗽、吹气球等促使肺复张。术后行胸部X线检查， 若肺未完全占满胸腔， 使用持续负压吸引装置， 使肺尽快复张。促使肺与胸壁靠拢， 尽早消灭残腔。胸腔闭式引流管的放置限制了患儿的活动， 且因疼痛刺激使患儿不愿配合术后早期治疗。胸部X线检查肺膨胀良好， 无气液流出者即可拔除引流管， 鼓励患儿离床活动。同时， 由于小儿代谢速度较成人快， 但其器官功能发育尚不健全， 代偿能力不如成人强， 因此小儿急性脓胸患儿除需给予合理的抗生素外， 给予足够的热量、蛋白质、水分及电解质， 特别是感染症状较重的患儿， 可适当输注新鲜血液， 以补充身体消耗。另外， 必要时给予激素应用， 以减轻中毒症状和减少渗出。