严重肝外伤的救治体会

时间:2017-4-10 10:54:30   文章来源:本站原创    作者:佚名  

在腹部外伤中,肝损伤约占15%~20%。随着基础理论研究的深入,实践经验的不断积累和肝脏外科手术的进步,使肝外伤的救治成功率增加,但严重肝外伤的死亡率仍徘徊在15%~20%之间。所以有必要重新认识肝外伤的救治,总结经验,吸取教训,不断提高抢救成功率,挽救患者的生命。笔者在总结28例肝外伤的病例,总结经验如下:

积极扩容、复苏是赢得抢救成功的关键之一
  
双通道或大隐静脉切开,必要时行锁骨下静脉穿刺置管扩容、输血以维持有效循环血容量,保证重要生命器官的血供、氧合是重要脏器支持的有力举措,从而提高了患者对麻醉、手术打击的耐受能力,赢得抢救的主动权。2005年10月,我院收治1患者,高空作业坠落,右下胸部担跌于钢管上后出现腹痛、腹胀入院,查全腹腹膜炎征,肝区叩、压痛显著。急行剖腹探查,术中见左右叶广泛肝损伤,腹腔积血积液3 800 ml,合并肠破裂,术前输入晶、胶体液3 000 ml,术中3 500 ml,术后6 h血到后输血,抢救成功,住院18 d痊愈出院。

提倡运用第一肝门阻断

第一肝门阻断就是阻断入肝血流,包括肝动脉及门静脉血流。为手术创造一个相对清晰的术野,以便施行各种操作。术者可以从容应对各种较为复杂的伤情,既防止由于出血过多带来的不良后果,又为顺利完成各种手术打下良好的基础。

20世纪60年代,大多数学者认为肝门阻断后肝耐受热缺血时间上限不得超过15 min。至今,教科书中亦明确指出正常肝脏一次阻断时间不超过30 min,有肝病背景史者一次阻断时间不超过15 min。在随后的多年临床实践中,有学者进行一次阻断60 min,或有阻断60~127 min,平均阻断(73.6±2.5) min,未出现不良后果[1],国内著名肝胆外科学者黄志强教授曾提出正常肝脏可耐受热缺血90 min。可见,肝脏到底一次能耐受多长时间入肝血流阻断,似乎尚无定论。我院在抢救严重肝外伤中一次性阻断第一肝门超过30 min者11例,均未见肝衰竭、肝坏死的不良后果。可见第一肝门阻断是一简单、安全、行之有效的辅助措施,值得推广。

认真处理肝断裂面的胆、血管是彻底止血、防止术后胆漏的重要环节

肝外伤手术的关键环节是止血,特别是对于严重肝外伤尤其重要。简单地对拢缝合、消灭创面的操作是不可取的。因为肝创面受到暂时的压迫,以及假性动脉瘤的形成,血块对断面血管的暂时阻塞,加之由于失血、失液导致的循环压力降低等因素,均可出现无血状态而误认为止血良好,随着病情的演变及发展,假性动脉瘤的脱落,小血块的溶解,血流动力血的稳定,使创肝再次出血,术后胆漏,使救治失败,甚至危及患者的生命。对于这种严重的肝损伤,作者认为针对肝断面的胆、血管、或施以钳夹缝扎止血,或行断面褥式缝合止血,或予以指压碎裂肝断面组织、显露较韧的格氏鞘后,直角钳导引结扎、缝扎止血。止血彻底,防止术后胆漏效果肯定。

适时运用手术

适时运用肝损伤清创、扩创性切除,不规则肝段、叶切除术,可以达到缩短手术时间,确切止血的手术效果。开腹后探查明确而徘徊于处理方法的选择,最后不得已而为之时,可能已丧失了最宝贵的时间,导致患者术中死亡。尽管肝切除术在肝外伤中的运用逐渐减少,但作者的理解是规则肝段、叶切除术在肝外伤中尽量少用或不用,以避免正常的肝组织被毁损。对于那些严重的肝外伤,实施必要的清创,切除性扩创以及不规则的肝段、叶切除是必不可少的,对手术是否成功至关重要。

广泛使用大网膜填塞、压迫止血,谨慎运用肝动脉结扎术

在众多的止血材料中,无疑具有活力的自体组织-大网膜运用于创面的填塞、压迫止血,防止术后腹腔感染已为大多数学者所认同。我院在20多例肝外伤中运用了带蒂大网膜填塞、覆盖的方法,效果确切。仅1例8岁患儿术后出现膈下感染,经自往四川大学华西医院置管引流后痊愈。

多年来,肝动脉结扎在肝外伤中的运用价值未置可否,大宗临床资料显示使用肝动脉结扎止血仅占百分之几[1]。作者的观点是尽量少用肝动脉结扎止血。因为创肝的出血不仅仅源于动脉,还源自门静脉系统及出肝血流(肝静脉);其次在汇管区内肝动脉、门静脉间存在着相互沟通的交通支;再次,尽管肝动脉血流仅占入肝血流的20~30%,但含氧量高,在维持肝细胞的功能、代谢方面有重要作用。显然选择一种止血并不可靠、反而对肝脏有一定损害的手术方法,并非明智之举。然而,在中央型的肝穿通伤,尝试各种止血方法失败或难以施行其他止血方法时,运用肝动脉结扎,辅以大网膜填塞,在技术条件有限的基层医院,或可挽救患者的生命。1例38岁男性,系因枪击伤,子弹沿右侧胸第9肋间穿入,贯通膈肌,再从右肝中央贯通肝脏,膈面创洞直径约5 cm,脏面创洞直径约3 cm,最后经后腹膜穿通肾上极,子弹滞留于腰椎旁,胸腹腔积血约1 800 ml。遂行膈肌修补,胸腔闭式引流;剪开肝十二指肠韧带,解剖肝固有动脉,循第一肝门显露右肝动脉并双重结扎,裁剪长条状带蒂大网膜,自膈面至脏面填塞创洞并固定之,置管引流,术后恢复顺利,20 d后痊愈出院。

综上所述,在临床中恰当、准确运用以上一种或多种方法救治严重肝外伤的病员,相信可以提高生存率,降低死亡率。

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