在腹部外伤中，肝损伤约占15%~20%。随着基础理论研究的深入，实践经验的不断积累和肝脏外科手术的进步，使肝外伤的救治成功率增加，但严重肝外伤的死亡率仍徘徊在15%~20%之间。所以有必要重新认识肝外伤的救治，总结经验，吸取教训，不断提高抢救成功率，挽救患者的生命。笔者在总结28例肝外伤的病例，总结经验如下：

积极扩容、复苏是赢得抢救成功的关键之一
　　
双通道或大隐静脉切开，必要时行锁骨下静脉穿刺置管扩容、输血以维持有效循环血容量，保证重要生命器官的血供、氧合是重要脏器支持的有力举措，从而提高了患者对麻醉、手术打击的耐受能力，赢得抢救的主动权。2005年10月，我院收治1患者，高空作业坠落，右下胸部担跌于钢管上后出现腹痛、腹胀入院，查全腹腹膜炎征，肝区叩、压痛显著。急行剖腹探查，术中见左右叶广泛肝损伤，腹腔积血积液3 800 ml，合并肠破裂，术前输入晶、胶体液3 000 ml，术中3 500 ml，术后6 h血到后输血，抢救成功，住院18 d痊愈出院。

提倡运用第一肝门阻断

第一肝门阻断就是阻断入肝血流，包括肝动脉及门静脉血流。为手术创造一个相对清晰的术野，以便施行各种操作。术者可以从容应对各种较为复杂的伤情，既防止由于出血过多带来的不良后果，又为顺利完成各种手术打下良好的基础。

20世纪60年代，大多数学者认为肝门阻断后肝耐受热缺血时间上限不得超过15 min。至今，教科书中亦明确指出正常肝脏一次阻断时间不超过30 min，有肝病背景史者一次阻断时间不超过15 min。在随后的多年临床实践中，有学者进行一次阻断60 min，或有阻断60~127 min，平均阻断（73.6±2.5） min，未出现不良后果[1]，国内著名肝胆外科学者黄志强教授曾提出正常肝脏可耐受热缺血90 min。可见，肝脏到底一次能耐受多长时间入肝血流阻断，似乎尚无定论。我院在抢救严重肝外伤中一次性阻断第一肝门超过30 min者11例，均未见肝衰竭、肝坏死的不良后果。可见第一肝门阻断是一简单、安全、行之有效的辅助措施，值得推广。

认真处理肝断裂面的胆、血管是彻底止血、防止术后胆漏的重要环节

肝外伤手术的关键环节是止血，特别是对于严重肝外伤尤其重要。简单地对拢缝合、消灭创面的操作是不可取的。因为肝创面受到暂时的压迫，以及假性动脉瘤的形成，血块对断面血管的暂时阻塞，加之由于失血、失液导致的循环压力降低等因素，均可出现无血状态而误认为止血良好，随着病情的演变及发展，假性动脉瘤的脱落，小血块的溶解，血流动力血的稳定，使创肝再次出血，术后胆漏，使救治失败，甚至危及患者的生命。对于这种严重的肝损伤，作者认为针对肝断面的胆、血管、或施以钳夹缝扎止血，或行断面褥式缝合止血，或予以指压碎裂肝断面组织、显露较韧的格氏鞘后，直角钳导引结扎、缝扎止血。止血彻底，防止术后胆漏效果肯定。

适时运用手术

适时运用肝损伤清创、扩创性切除，不规则肝段、叶切除术，可以达到缩短手术时间，确切止血的手术效果。开腹后探查明确而徘徊于处理方法的选择，最后不得已而为之时，可能已丧失了最宝贵的时间，导致患者术中死亡。尽管肝切除术在肝外伤中的运用逐渐减少，但作者的理解是规则肝段、叶切除术在肝外伤中尽量少用或不用，以避免正常的肝组织被毁损。对于那些严重的肝外伤，实施必要的清创，切除性扩创以及不规则的肝段、叶切除是必不可少的，对手术是否成功至关重要。

广泛使用大网膜填塞、压迫止血，谨慎运用肝动脉结扎术

在众多的止血材料中，无疑具有活力的自体组织-大网膜运用于创面的填塞、压迫止血，防止术后腹腔感染已为大多数学者所认同。我院在20多例肝外伤中运用了带蒂大网膜填塞、覆盖的方法，效果确切。仅1例8岁患儿术后出现膈下感染，经自往四川大学华西医院置管引流后痊愈。

多年来，肝动脉结扎在肝外伤中的运用价值未置可否，大宗临床资料显示使用肝动脉结扎止血仅占百分之几[1]。作者的观点是尽量少用肝动脉结扎止血。因为创肝的出血不仅仅源于动脉，还源自门静脉系统及出肝血流（肝静脉）；其次在汇管区内肝动脉、门静脉间存在着相互沟通的交通支；再次，尽管肝动脉血流仅占入肝血流的20~30%，但含氧量高，在维持肝细胞的功能、代谢方面有重要作用。显然选择一种止血并不可靠、反而对肝脏有一定损害的手术方法，并非明智之举。然而，在中央型的肝穿通伤，尝试各种止血方法失败或难以施行其他止血方法时，运用肝动脉结扎，辅以大网膜填塞，在技术条件有限的基层医院，或可挽救患者的生命。1例38岁男性，系因枪击伤，子弹沿右侧胸第9肋间穿入，贯通膈肌，再从右肝中央贯通肝脏，膈面创洞直径约5 cm，脏面创洞直径约3 cm，最后经后腹膜穿通肾上极，子弹滞留于腰椎旁，胸腹腔积血约1 800 ml。遂行膈肌修补，胸腔闭式引流；剪开肝十二指肠韧带，解剖肝固有动脉，循第一肝门显露右肝动脉并双重结扎，裁剪长条状带蒂大网膜，自膈面至脏面填塞创洞并固定之，置管引流，术后恢复顺利，20 d后痊愈出院。

综上所述，在临床中恰当、准确运用以上一种或多种方法救治严重肝外伤的病员，相信可以提高生存率，降低死亡率。