3.2.2 妥善处理肝创面 主要目的是控制出血和胆汁渗漏，清除破碎坏死组织，防止感染和促进愈合。

①单纯引流：肝损伤表浅，已无活动性出血或渗血，仅做肝周引流，本组4例痊愈；

②单纯缝合：肝创面有少量渗血，创口又不深者，行单纯缝合，本组14例痊愈；

③大网膜填塞：对超过3 cm深的肝周边或中心部较小的肝伤口，只要无较大的血管和胆管损伤，清创后直视下缝扎止血，创口内填入带蒂大网膜片，同时置管外引流。本组14例效果良好。笔者认为大网膜填塞是处理部分肝外伤理想方法；

④清创性肝切除：笔者对严重肝挫裂伤探查时仍有大出血者，先用纱垫填压肝创面，继之控制肝蒂，快速清除腹腔出血，加压输出输液，血压稳定时逐渐移除纱垫，仔细探查肝创面，清除肝组织碎块、血凝块，切除血管和胆管已断裂的远侧肝段或肝叶。直视下严密缝扎、结扎出血点及外溢胆汁的胆管，肝创面以带蒂大网膜覆盖并置双套管负压引流。本组10例痊愈。笔者认为清创性肝切除手术简便、迅速、有效，对患者的创伤小，是处理严重肝外伤的有效方法；

⑤肝后腔静脉或肝静脉损伤的处理：控制肝蒂后如仍有大量活动性出血，提示有肝后腔静脉或肝静脉损伤的存在，应快速延长切口，经右侧第七、八肋间进胸，切开膈肌达下腔静脉处，充分显露第二肝门及裸区，必要时游离右肝，直视下用指压法控制血管破裂口，以腔静脉钳部分阻断后进行修补，本组2例用此法处理获得成功；

⑥纱布填塞问题：一般认为填塞的纱布容易与肝创面肉芽组织交织，取出时易出血，取出后遗留下的空腔又是积液储脓的死腔。还可导致周围组织压迫性坏死，造成胆瘘、感染及再出血。为了克服上述缺点，笔者对3例肝脏广泛损伤大出血，病情危重不容开胸行肝叶切除，在清创止血后，仍有难以控制的广泛渗血创面，先置入明胶海绵，再置入纱布压迫，纱布的另一端由肋缘下切口引出体外，同时置管外引流，术后5 d逐渐拔除纱布。本组2例痊愈，1例术后10 h后死于合并伤导致的呼吸衰竭。

3.3 合并伤的处理

对肝外伤合并伤，应先重后轻，先急后缓，多科室协同救治。本组1例10岁患儿肝、脾破裂，十二指肠破裂，胰头横断。开腹后肝创面先压迫止血，快速切除脾脏，行胰十二指肠切除，最后缝合肝创面，患者痊愈出院。

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