难产的特殊处理

时间:2006-8-25 22:23:51   文章来源:不详    作者:佚名  

  分娩是一个复杂而奇妙的生理过程,在胎先露不断适应产道的过程中,难产随时都可能发生,有时难产的处理非常棘手,增加了产科医生的医疗风险。多数情况下需要兼顾母儿双方安全,有时胎儿死亡则须将母体的创伤降到最低程度。我们曾遇3例难产,其中横位2例,臀位1例,因处理思路、方法较独特,颇具临床实用价值,有供同道参考或借鉴之处,故综合报告并作简要讨论于后。

        1 病例资料

  例1,25y,G2P1,孕28w,因计划外妊娠要求引产,于1993年8月16日入院。17日5Pm,在常规无菌操作下行水囊引产术。1h30min后出现不规律宫缩,9Pm因宫缩过强而取出水囊,此时宫口开大5cm,遂行人工破膜。18日8Am产科检查:子宫呈硬块,宫口开全,肩右前位,羊水流尽,确诊为横位。立即给予子宫松弛剂(口服硫酸舒喘灵4.8mg,肌注杜冷丁100mg),30min后作后列处理:①取膀胱截石位,常规消毒外阴、阴道,铺洞巾。②术者轻轻拉出胎儿左手交予助手,并令其缓缓用力向外及右下方牵拉,尽量降低胎颈;同时术者左手放于胎儿颈部作导引,并用力下压胎儿左肩。③术者右手持长弯剪刀,紧贴胎儿颈肩交界处分数次剪断胎颈,依次牵出胎体及胎头,胎盘、胎膜自然娩出。④检查软产道无裂伤,胎儿体重2100g,产后出血仅100ml。预防性应用抗生素3d,痊愈出院。

  例2,24y,G3P0,孕40-3w,因下腹阵痛伴阴道流液2h,于1993年11月14日入院。检查:生命体征正常,一般情况好。胎位RSA,FHR正常,宫缩弱而不规律,胎膜已破,宫口开大7cm,胎儿左下肢已露出阴道,右下肢呈跪位状位于棘上1cm。于当天10Am宫口开全,静滴缩宫素1h,产程无进展。此时裸露的胎儿左下肢高度水肿、色青紫,立即行会阴侧切术并作后列处理:①试图拉出胎儿右下肢,因阻力大而被迫中止。②上推胎儿右足,试图使其以跪位状下降,未能成功;而单纯下拉左下肢时,因感阻力大,担心产伤而不敢盲目用力。③经过充分思考,约20min后,在尽量上推胎儿右足的同时下拉左下肢,顺利娩出一重3500g男婴,Apgars评分:1min--7分,5min--10分。随访:小儿体格及智力均正常,其母亦健康。

  例3,27y,G3P1,孕39+3w,因下腹阵痛12h,于1996年9月2日2Am入院。孕7个月时曾在外院做B超级查提示“横位”。查体:生命体征正常,腹部膨隆,腹壁肥厚,宫缩强,胎位触不清,与脐耻之间闻及正常胎心音。在严密消毒下经阴道检查:宫口开全,胎囊厚、平坐骨棘,先露部未触及。胸部正位X线摄片显示:胎儿头颅完整,脊柱呈弧形与骨盆轴交叉。确诊为:正常胎儿,横位。于当日3Am在硬外麻醉下行剖宫产术,切开子宫下段、破膜,羊水清,吸净羊水,见胎儿脊背呈“弓”状凸向切口处,虽术者伸手入宫内数次,试图旋转胎位,但均因宫缩过强,阻力大和担心产伤而中止。紧急情况下,将切口倒“T”型上延5cm,使胎儿呈“弓背”状徐徐娩出,娩出男婴苍白窒息,经抢救存活。检查新生儿无产伤,住院7d出院。随访:该儿体、智正常,其母亦健康。

        2 讨论

  2.1  认真观察并合理处理产程中发生的任何细节问题   如例1的水囊被取出时,助产人员若进行细致的产科检查,触清胎先露,而后请值班医生借助子宫松弛剂以手法矫正胎位后,再行人工破膜,并使胎头或胎臀入盆、固定,则忽略性肩先露的难产就可避免。

  2.2  剖宫产术的合理运用   剖宫产术是一种创伤性手术,对母体有一定危害性,手术本身亦有一定危险性,故需有一定的指征。B超在基层医院虽已普遍应用,但多数医院妇产科尚未配备,医院又未安排B超医生值急诊班,在这种情况下,对某些足月妊娠而孕期未知胎儿发育状况者,只行X线摄片了解胎儿情况,以指导产科临床的处理有误导可能,终不如B超检查能提示胎儿宫内环境的确切状况。因此建议,基层医院安排B超医生值急诊班。

  2.3  分娩是一个十分复杂的过程,无论手术还是自然分娩,随时都可能遇到特殊情况或比较棘手的问题   作为产科医生,必须保持清醒的头脑,针对母婴双方的具体情况,如母体并发症、胎心、胎位等,做出具体的分析,权衡利弊得失,最后以合理的、恰当的方案处理,尽量保证母婴安全。

 


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