5种要命的眼科急诊

时间:2017/11/6 8:34:45   文章来源:惟视眼科    作者:佚名  

眼科急症约占门诊所有急症的3%,虽然很少危及生命,但也可以造成严重的后果,如永久性的视力丧失。常见的眼科急症包括眼球穿通伤、眼化学伤、视网膜中央动脉栓塞、急性闭角型青光眼和视网膜脱离等。合理预防、正确诊断和及时治疗眼科急症对挽救患者视力,提高患者生活质量具有重要意义。但是遇到下面五种情况,千万不能忽视,应意识到这些潜在的视觉症状,有可能为危及生命的疾病的信号,要结合临床和影像学检查结果仔细排查。
 
案例精析
 
案例1——视力下降伴新发头疼

 
患者男性,75岁,急性的右眼视力丧失伴新发头疼。该患者为典型的巨细胞动脉炎(Giant Cell Arteritis,GCA)。GCA是一种以侵犯颅动脉为主的系统性血管炎综合征,在有或没有疼痛的任何急性神经眼科症状的老年患者中,均应考虑GCA的诊断。GCA典型表现呈颞侧头痛、间歇性下颌运动障碍和视力障碍三联征,GCA最常累及颞动脉,其次是椎动脉、眼动脉及后睫状动脉。眼动脉或后睫状动脉的分支血管受动脉炎影响可导致视神经以及视束的缺血,最终可引起视力丧失。永久性的部分或完全视力丧失可见于高达20%的GCA患者中,且常常作为疾病的首发症状。当前,GCA的治疗是立即使用大剂量的类固醇药物,然而这种方法仍然存在争议。
 
案例2——剧烈头痛视力下降,双颞侧偏盲
 
患者女性,22岁,剧烈头痛伴视力下降,眼底检查正常。视野检查双眼颞侧偏盲。
 
这是另一个罕见但经典的神经眼科急症,垂体卒中。垂体卒中是垂体腺瘤出血, 其病理生理过程目前还不十分清楚, 但是和外伤、高血压、心脏手术、垂体动态功能试验等因素有关。症状可以在几小时至几天内进展, 包括头痛、视野缺损、头晕、呕吐和意识障碍等。虽然少见, 但是垂体卒中的发病率仍占垂体腺瘤的0.6%~10%。而垂体卒中又会引起休克、昏迷和代谢紊乱危急征象, 又称“垂体前叶功能减退危象”。如得不到及时诊治, 常常迅速危及生命。卒中型宜急诊开颅手术治疗。
 
案例3——急性眼痛+各种痛
 
患者男性,45岁,突发急性眼痛,伴糖尿病合并毛霉菌病。糖尿病患者中临床发生毛霉菌感染以酮症或酮症酸中毒的患者多见,常见以下4种形式,即鼻-脑、肺、胃肠道、皮肤。结合其临床主要症状(按发生频次的多少排列)为眼部疼痛、头痛、鼻部受累、发热、牙痛、鼻窦炎、单面部肿胀、上腭痛、嗅觉减退、意识障碍。国内对该病的报道较少,其死亡率较高,尤其是鼻-脑型死亡率高达90%。因此,早期诊治尤为重要。该病的确诊主要通过真菌涂片及病理活检。治疗措施主要有积极治疗原发病,纠正酸中毒,早期应用抗生素,提高机体的抵抗力,彻底的清创局部坏死组织。
 
案例4——急性眼肌麻痹+瞳孔大小不等
 
患者男性,65岁,急性发作眼肌麻痹和瞳孔大小不等,糖尿病病史。动眼神经麻痹的症状主要以上睑下垂、眼球转动受限为主,与眼眶病变临床表现差异性较小,且随着病程的增加,患者可出现瞳孔损伤症状,因此早期的诊断治疗十分必要。糖尿病、动脉瘤是动眼神经麻痹最主要的致病原因,其构成比分别为39.7%、30.9%,第三神经麻痹的预后取决于病因。在动脉瘤压迫的情况下,手术或血管内治疗后通常会看到改善。继发于缺血的第三神经麻痹通常在四至十二周内改善。
 
案例5——新发头疼+瞳孔缩小
 
患者男性,35岁,打篮球后出现新发头痛和瞳孔缩小。余眼科检查正常。Horner综合征(HS)是由于交感神经通路障碍导致的眼部症状,典型的临床表现包括:上睑下垂(ptosis)、瞳孔缩小(miosis)和面部无汗(anhydrosis)。由于交感神经路径较长,定位诊断应分为3段进行:中枢损害、节前神经元损害及节后神经元损害。导致HS常见的病因包括:脑部肿瘤、卒中、脑干病变、颈髓病变、颈胸部手术、肺尖肿瘤、颈内动脉夹层动脉瘤、海绵窦病及眼眶内病变等。急性HS伴面部疼痛为神经眼科急症,需要紧急排查颈内动脉夹层动脉瘤。药物定位诊断受到来源限制,且假阳性或阴性率较高,故目前影像学检查为确诊HS的最有效手段。该患者为年轻男性,为以Horner综合征为首发症状的颈动脉夹层的典型病人。

 

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