正畸的诊断和设计程序，很多情况下是围绕着拔牙问题而进行的，决定每一矫治病例是否拔牙，拔多少牙，拔哪些牙，往往是最容易引起争议但也是至关重要的问题；拔牙设计是否正确，将直接影矫治效果，而拔牙设计本身又决于矫治思想。早年Angle主张通过咀嚼功能以刺激颌骨生长，为牙列提供足够的间隙，因此采取不拔牙矫治。但后人的研究证明颌骨的生长主要取决于遗传受后天因素的影响是有限的，对间隙不足的错合畸形，如不采用拔牙矫治，其疗效是不稳定的，因此减数矫治法逐渐为多数正畸医师所接受，但近年来，由于矫治器技术的提高，加以诊断设计更加严密，对一些存在生长发育潜力的病例，即使有明显的拥挤，也常采用不拔牙矫治而获得成功。实际上，正畸拔牙有时是令人捉摸不定的，它还与正畸医师本人的设计倾向、矫治手段以至患者本人或其家长的意向有关。尽管如此，正畸拔牙也决非是一个毫无原则或无章可循的混乱的问题，本文拟就正畸拔牙的一些基本问题加以讨论，以供基层正畸医师参考。
一、拔牙的目的
正畸拔牙的目的主要是解除拥挤，为牙列提供足够的间隙，因为牙列拥挤是最常见的错合症状，约占错合畸形的70%，一般而言，轻度拥挤(拥挤程度约2—4mm),可采用增加牙弓长度或宽度的方法获得有限间隙而不需拔牙矫治；中度拥挤(拥挤度约5—9mm)，多数病例应采用拔牙方法解除拥挤；而严重拥挤(拥挤度达10mm或以上时)则通常应进行正畸拔牙才可能使矫治成功。正畸拔牙的另一个重要目的是为了矫治牙弓的近远中关系不调，磨牙关系的调整必需以牙弓中有必要的间隙存在为前提，前牙深覆盖的矫治有赖于上前牙的内收，而上前牙段向腭侧每内收一毫米需消耗牙弓二毫米的间隙，前牙的远中移动同时伴有后牙支抗一定程度上的前移，因此近远中关系不调的矫治常需要以减数的方法提供必需的间隙才可能达到目的。加外，拔牙也为矫治高度不调提供间隙，牙弓的整平，深覆合或开合矫治过程中的牙齿垂直向移动，也将消耗一定的间隙。
二、牙量骨量不调的模型测量
要确定一个牙弓中牙齿拥挤的程度，必需进行牙槽弓长度和牙量的测量，牙槽弓长度即有效间隙量，测量方法可用一段直径0.6mm的黄铜丝弯杨与牙槽弓相一致的形状，从一侧第一恒磨牙近中边缘嵴沿正确的双尖牙合面中央、尖牙牙尖和切牙切缘，止于对侧第一恒磨牙近中边缘嵴，该段铜丝的长度即为牙槽弓长度。牙量的测量可用游标卡尺或分规加量尺在牙模型上测量双尖牙、尖牙和切牙最大近远中径之总和，该值与上述牙槽弓长度之差即为牙弓的拥挤度，代表牙齿作理想排列进所缺乏的间隙量，通常以毫米计。
三、下切牙唇舌向倾斜度对拔牙设计的影响
根据Tweed三角形分析法，由眼耳平面、下颌平面(下颌下缘切线和下中切牙长轴组成的三角形可反映颌面部的形态结构(见附图)。Tweed认为，在矫治中使用FMIA达到正常范围是建立良好面型的重要条件，由于FMA很难通过一般的正畸手段使其改变，因而要达到FMIA的矫治目标，主要依靠改变下切牙的倾斜度来实现。根据测量，北京地区正常合中国人的Tweed分析法测量结果见下表。从表中可知，FMIA的正常值约为55度，因此可根据分析，要使FMIA达到正常范围需要在矫治中使下中切牙长轴向舌侧或唇作一定的倾斜，由此测得下中切牙切缘后移或前移的距离，以此为基础，再结合牙列拥挤情况、覆合覆盖及磨牙关系等确定是不拔牙或如何拔牙。为方便理解，现举一应用实例：某恒牙期错合病例之颌面三角测量结果为FMA(32°)、FMIA(48°)和IMPA(100°)，患者同时有下牙弓4mm的拥挤，为使FMIA达到正常均值55度，应使下中切牙向舌侧倾斜，并由此及彼测得下中切牙切缘需向舌侧后移3mm，两侧共需间隙6mm，加下牙列拥挤4mm，共需10mm间隙，拔除两侧第一双尖牙可得间隙14mm左右，预测矫治过程中后牙支抗将有所前移(每侧估计前移2mm)，因此矫治设计确定拔除上下左右第一双尖牙，该分析法简单扼要，但测量内容少，有一定局限性，对一些处于生长发育期的患者、下颌明显后缩者和一些复杂畸形的拔牙设计，应结合其他诊断指标综合分析而确定。
四、Spee氏曲度对拔牙设计的影响
前牙深覆合常伴有过大的Spee氏曲度，由下切牙过长和/或下磨牙过低造成，为了矫治前牙深覆合，需使Spee氏曲变小或变平，如牙弓中没有额外的间隙可利用，矫治Spee氏由变平的过程中将会使下切牙过于唇向倾斜；为估计使Spee氏曲变平所需的间隙量，可做如下具体测量；自下切牙合向最高点至下磨牙合向最高点连一直线(可用直尺放置在两个最高点上)然后测量自Spee氏曲线最凹点至上述直线的垂直距离，两侧测得的垂直距离相加取平均值，即为矫正Spee氏由所需要的额外间隙量，该间隙量应在确定拔牙设计时考虑进去。
五、上下牙弓的牙量关系——Bolton分析法
Bolton对牙量进行比率分析，以了解上下牙弓牙量的协调性和牙量不调的部位，以助拨牙设计时考虑。包括第一恒磨牙在内的下颌12个牙近远中径总和与上颌12个相应牙近远中径总和之比为全牙比率，正常合
中国人的前牙比率为79.32(±1.62); 而下颌6个前牙近远中径总和与上颌6个前牙近远中径总和之比为前牙比率,正常 合 中国人的前牙比率为79.32(±2.27);
通过对以上二比率的具体测量计算,可判断牙量不协调的具体部位是上颌还是下颌,是前牙段还是后牙段,进而对拔牙设计作出进一步考虑。如测算结果全牙比率小于正常均值91.75,表明上颌牙量相对于下颌牙量过多;
如前牙比率大于正常均值79.32,则提示下颌前牙牙量相对过大,未考虑到牙齿的倾斜度和牙弓突度,如双颌前突畸形时，其Bolton指数可能正常，而拔牙往往是必要的。在此情况下就不能仅仅依靠本分析法进行拔牙设计了。
六、对称性拔牙和补偿拔牙
为了保持牙弓形态的对称性，通常采取在一个牙弓两侧同时拔牙，是为对称性拔牙，其目的是在牙弓两侧同时获得间隙，以避免由于单侧拔牙造成的中线偏斜及磨牙关系紊乱，对称性拔牙考虑更多的是间隙量，故不一定都在两侧拔除同名牙，而所谓补偿性是指上下牙弓的相对应拔牙，以同时解除上下牙弓拥挤；安氏Ⅰ类错合病例，通常进行补偿性拔牙，以同时解除上下牙弓拥挤，安氏Ⅰ类或Ⅱ类或Ⅲ类错合病例，涉及牙弓突度，前牙覆
合
覆盖及磨牙关系等多方面考虑，故是否进行上下牙弓同时拔牙及拔牙对象的最后确定，均需对个别病例作具体分析，如严重深覆盖深覆合的安氏Ⅱ类错合病例，也可能只在上牙弓进行减数；对设计拔除四个双尖牙的安氏Ⅱ类错合，有时为有利下支抗磨牙前调以建立中性磨牙关系而拔除二个上第一双尖牙和二个下第二双牙尖。总之牙弓的对称性和上下牙弓的协调关系是拔牙设计时不可忽视的问题。
七、某些错合类型的拔牙设计
1、安氏Ⅱ类2 分类错合
