腮腺肿瘤以往主要依靠超声及腮腺造影X线检查，诊断效果欠佳。随着影像技术的发展，CT已逐渐应用于腮腺肿瘤诊断。有关此方面报导尚少见，本文对1989-05～1997-03行CT检查的16例腮腺肿瘤进行分析以评价CT诊断价值。
1 材料与方法
16例中男性13例，女性3例，年龄33～72岁，平均52.5岁。初诊13例，术后复发3例。8例行CT平扫，其中4例加增强；8例造影后CT扫描(CT sialography,CTS)，均作三维CT(three dimension computed tomography,3DCT)成像。临床表现：腮腺无痛性肿块10例，其中伴颌下淋巴结肿大或张口受限各1例；肿块伴疼痛3例；术后复发3例中面部肿胀麻木、面瘫或皮肤破溃各1例。均经手术及病理学确诊。
扫描采用西门子SOMATOM CR和PIUS-S两种机型，以听眶线作基线，横断面平行向下扫描至腮腺组织消失，层厚和层距各5 mm。CTS需先经腮腺导管开口插管注入60%泛影葡胺7～15 ml并维持导管内压力，然后进行扫描。3DCT成像用表面遮盖显示法(SSD)。
2 结果
16例中良性肿瘤9例，恶性肿瘤7例(表1)。通过CT定位诊断，发现肿瘤位于浅叶9例，深叶4例，均与手术相符。
表1 腮腺良恶性肿瘤最后诊断
诊 断例数
1，良性肿瘤9
混 合 瘤4
腺淋巴瘤3
血 管 瘤2
2，恶性肿瘤7
恶性淋巴瘤2
粘液表皮样癌1
恶性混合瘤2
腺泡细胞癌1
低分化腺癌1
按照CT所见将肿瘤分成三类(表2)。良性肿瘤中Ⅰ类6例，其中混合瘤4例，腺淋巴瘤2例，呈圆形或椭圆形，包膜完整，无粘连；Ⅱ类3例，其中腺淋巴瘤1例，血管瘤2例，临床上无症状，呈分叶状，包膜不完整，有粘连。恶性肿瘤中Ⅱ类4例，恶性淋巴瘤、粘液表皮样癌、恶性混合瘤及腺泡细胞癌各1例，临床上伴疼痛2例，伴颌下淋巴结肿大或张口受限各1例，呈分叶状或不规则，包膜不完整或无包膜，有粘连；Ⅲ类3例，恶性淋巴瘤、恶性混合瘤及低分化腺癌各1例，形态不规则，界限不清，侵犯邻近组织结构。
表2 腮腺肿瘤CT表现分类
类型CT表现良性恶性合计
形 态边 界
Ⅰ规则清楚6-6
Ⅱ不规则模糊347
Ⅲ不规则无法确定-33
CT平扫示肿瘤密度普遍高于正常腮腺组织(图1)，平均CT值36
HU左右。良性者密度多均匀，仅2例略不均匀，病理示瘤体内有小囊变；恶性者密度明显不均匀，低密度区CT值约12～17
HU，病理示瘤体内坏死或囊变。静脉增强后肿瘤实体部分强化，坏死区或囊变不强化，CT值平均增高约20
HU，良恶性无明显差异，3例复发性肿瘤中血管瘤1例，CT示左侧腮腺区分叶状肿块，边缘模糊，增强呈明显强化；恶性淋巴瘤及恶性混合瘤各1例，CT示患侧腮腺缺如，面颊部不规则肿块，边界不清，增强后不均匀强化，上颌窦、翼腭窝及咽旁间隙等结构受侵犯。
图1 左腮腺浅叶混合瘤：CT平扫示肿瘤呈圆形，边界清楚，密度高于正常腮腺组织
8例CTS中，5例良性肿瘤呈圆形、界清的充盈缺损(无造影剂区)，导管受压变形或移位(图2)；3例恶性肿瘤则呈分叶状、边界不清的充盈缺损，部分导管中断，远端不充盈(图3，4，5)。全部CTS均作三维重建，图像逼真，显示腮腺导管外形、长短和粗细更清楚，显示肿瘤形态及与周围组织的关系更直观。经临床医生应用，认为可提高对CTS和常规CT图像上病变及相关解剖的认识，帮助术前治疗方案及预防措施的制定，从而提高手术效果。
图2 右腮腺浅叶混合瘤：(a)CTS扫描示肿瘤呈圆形、界清的充盈缺损区，(b)三维重建肿瘤轮廓清楚，表面光整。邻近腮腺导管受压移位，无中断
图3 左腮腺浅叶腺泡细胞癌：(a)CTS扫描示肿瘤呈分叶状、边界不清的充盈缺损区，(b)三维重建肿瘤轮廓欠清，表面不光整。邻近部分腮腺导管受侵犯中断
图4 右腮腺深叶粘液表皮样癌：(a)CTS扫描示肿瘤呈浅分叶状、界清的充盈缺损区，(b)三维重建肿瘤轮廓清楚，表面不光整。邻近部分腮腺导管受压移位
图5 右腮腺深叶恶性混合瘤：CTS扫描示肿瘤呈分叶状、边界不清的充盈缺损区
3 讨论
腮腺肿瘤多发于浅叶，80%为良性，以混合瘤最常见，治疗以手术为主，因此术前诊断很重要。腮腺深浅叶是以面神经来划分的，CT横断面扫描不能直接确定面神经，但以下颌骨升支后缘8.5 mm处作一90度孤线即为面神经走向，从而区分腮腺深、浅叶肿瘤［1］。本组13例原发瘤用此方法均作出了准确定位。此外，根据面后静脉、茎突及二腹肌后腹等解剖标志也可定位。Smith［2］等报导14/17例(82%)根据腮腺主导管(Stensen′s duct)与肿瘤的关系，准确判断了肿瘤位置，故认为CTS能良好地显示腮腺导管，以此鉴别腮腺深、浅叶肿瘤较其他方法更准确。本组7/8例(87.5%)CTS可见腮腺主导管，均准确定位，仅1例混合瘤因瘤体巨大而显示欠佳。因腮腺主导管毗邻面神经，且CTS能直接显示，我们认为此法更直观、简便。
常规CT扫描较好显示肿瘤的形态和边界，典型的肿瘤形态及边界有助于确定肿瘤的良恶性，Whyte［2］等认为准确率达75%。Mancuso［3］等根据CT表现将肿瘤分三型：Ⅰ，圆形，界限清楚，提示良性；Ⅱ，分叶状或不规则，但分界清，提示良性具有侵袭性或低度恶性；Ⅲ，浸润性，提示恶性。此基本反映了肿瘤性质，本组结果与此基本一致。本组Ⅱ型中良性肿瘤3例，病理示有一定侵袭性；恶性4例，病理均为低度恶性，两者CT表现相似，不易区分，但恶性临床上均有阳性症状或体征，可据此作出初步诊断。因此，对于具有侵袭性的良性肿瘤与低度恶性肿瘤CT难以鉴别，确诊需结合临床及病理检查。
Hasson［4］等研究表明各种腮腺肿瘤之间的CT值虽存在轻微差异，但无明显统计学意义，对鉴别良恶性无显著意义。本组结果与此一致，但良性肿瘤密度较均匀，恶性者明显不均匀，故推测肿瘤内部结构的不均匀性一定程度上提示了恶性可能。
Lloyd［5，6］研究认为CTS对比度大，可良好显示末梢导管形态，特别对与腮腺组织密度差别不大、体积较小的病变，较CT平扫及增强能更清晰地显示肿瘤部位、形态、大小和边界情况，我们的应用结果与此一致，认为CTS可以常规应用。利用3DCT成像技术，将系列连续横断面图像通过三维重建转化为立体图像［7］，虽然其对肿瘤无明确定性作用，但可多方位、更直观地显示肿瘤形态、范围，明确与邻近组织结构的界面关系，观察深部组织结构，详细了解各解剖标志的空间关系为临床制定手术方案和模拟手术提供帮助。姜晓钟［8］等临床应用表明，3DCT可提高临床正确诊断率和治疗效果，减少误诊及术中意外发生。我们认为三维成像是CTS的有益的影像补充，值得推荐应用。■
参考文献：
［1］Whyte AM,Byrne JV.A comparison of computed tomography and ultrasound in the assessment of parotid masses.Clinical Radiology,1987;38:339～343
［2］Smith JR,King WW,Tang WY,et al.Differentiating tumours of the deep and superficial lobes of the parotid gland by computed tomographic sialography.Clinical Radiology,1987;38:345～349
［3］Yu GY,Zou ZJ,Wang YS,et al.Computed tomography of parotid masses.Chinese Medical Journal,1989;102:243～250
［4］Hansson LG,Johansen CC,Sweden L,et al.CT sialography and conventional sialography in the investigation of parotid masses.Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1987;64:494～500
［5］Lloyd RE,Ho KH.Combined CT scaning and sialography in the management of parotid tumors.Oral Surg Oral Med Oral
Pathol,1988;65:142～144
［6］Sun DX,Yu Q,Wang PJ,et al.Diagnostic value of computed tomography in parotid tumors.Dentomaxillofac
Radil,1989;18:77～81
［7］沈国芳，邱蔚六.三维CT影像学及其在头颈外科的应用.国外医学口腔医学分册，1990；17：65～68
［8］姜晓钟，陈必胜，赵云富，等.造影、CT及3DCT在颌面部血管瘤及腺疾病诊治中的作用比较.临床放射学杂志，1997；16：82～84
