肺癌的早期诊断进展与思考
“肺癌是我国的第一大癌症”。这是中国医学科学院董志伟和国家卫生部全国肿瘤防治研究办公室李连弟等，在2002年共同著文发布“中国癌症控制策略研究报告” [1]中，向国人和中国社会敲响的重重一锤警示钟声。2003年，全国肿瘤学界特别是从事肺癌诊断、治疗、预防、康复以及基础研究等诸多领域的专家学者志士同仁们，艰辛努力创造性地工作和探索，取得了可喜的成果和学术长进。以下融众多学者的研究结合我自己的工作和思考，试述初探，供同道们参考。
一、肺癌发生的现状及可控预防
世界卫生组织（WHO）发布[1]，2000年全世界新发癌症1000万，死亡600万，现患癌症病例2240万，其中我国癌症发病人数180~200万，死亡人数140~150万；预测到2020年，全球人口80亿，癌症新发病例将达2000万，死亡将近1200万，现患癌症病例将达3000万，足见癌症将成为新世纪人类第一杀手；肺癌的发病率、死亡率在男性均占第一位，全世界2000年肺癌新发病例就有120万，死亡110万人。1992年李连弟等调查公布，在中国肺癌死亡率占全部恶性肿瘤的第一位（24.43%）。上海市1996年统计男性肺癌发病率74.76/10万[2],占全部恶性肿瘤的第一位，到2000年，男性肺癌发病率上升到83.43/10万。我国肺癌发病率和劳雎试谌砀鞑慷裥灾琢鲋兴嫉奈淮危?0年代的第四位上升到90年代的第一位。美国是肺癌高发国家，每年约有17万新发肺癌病人，近16万人死于肺癌，占总癌症死亡人数的28%[3]。国内外日趋公认肺癌的“两个第一”，即“发病率第一”（first in incidence），“死亡率第一”（first in mortality）。中国的肺癌发病率及患病绝对人数均占全世界的第一位。因此，倍加关注我国肺癌的发病、早期诊断的现状及研究进展，无疑十分之重要。
肺癌的发病病因相关危险因素主要有环境污染、吸烟、职业接触、精神因素，以及遗传基因易感性等。我国复旦大学预防医学研究所俞顺章等国内外学者最新研究表明[3~7]：大城市上海及东北老工业城市沈阳、鞍山等肺癌发病率、死亡率高可能与环境污染有关；云南个旧市云锡公司矿工肺癌发病率和死亡率在全世界均属最高，男性矿工肺癌发病率和死亡率分别高达1180.30/10万和729.60/10万；吸烟是目前公认的肺癌病因中最重要的因素，吸烟者患肺癌死亡约为不吸烟者的10倍以上，被动吸烟和肺癌关系的研究结论虽然尚不完全一致，但多数研究认为被动吸烟可明显增加肺癌的危险性，一项Meta分析综合10多项有关被动吸烟的资料显示，非吸烟者妻子因丈夫吸烟而患肺癌的危险性增加30%；美国的20%~30%的恶性肿瘤死亡是由吸烟所致，每年有40.07万人由于吸烟而死亡，其中50%死亡年龄为35~69岁，平均损失期望寿命20~25岁。开始吸烟的年龄越早，吸烟年数越长，吸烟量越大，患肺癌的危险性也越大。再者，据资料吸烟者中仅有10%~15%发生肺癌，而约有10%~15%的肺癌患者并不吸烟。显然，对有关肺癌致癌物的易感性存在个体差异，即肺癌的基因易感性。目前研究较多的有：①代谢酶基因多态性，如Ⅰ相代谢酶人细胞色素P450~CYP450和髓过氧化酶MPO，以及Ⅱ相代谢酶谷胱甘肽-S-转移酶同功酶GSTM和GSTP等；②DNA修复酶多态性，如在烷基化致癌物诱导DNA损伤的直接修复中起重要作用的6甲基鸟嘌呤-DNA-甲基转移酶MGMT，以及能降低因吸烟诱导DNA损伤导致肺癌风险的DNA修复基因XPA23GG等；③某些抑癌基因的缺失、突发、甲基化，研究较多的有P16、Rb、P53基因等，还有以等位基因杂合缺失为主的FHIT基因，其可能为烟草致肺癌的靶基因， FHIT基因微卫星D3S1300缺失可能是烟草致肺癌的早期分子事件。
但是，肺癌发病率和死亡率的上升也并非都是经济发展、工业化的必然结果。美国、英国等发达国家自60年代开始实施控烟，改善大气环境等措施，80年代以来肺癌的发病率和死亡率都呈显著下降趋势，男性肺癌发病率由1984年的102.10/10万下降至1999年的81.10/10万，肺癌死亡率由80年代的92/10万下降至1999年的80/10万，说明肺癌也是可控的，控烟和改善室内外大气环境污染是预防肺癌减少肺部发病人数、降低肺癌死亡率的最为有效的措施。
二、肺癌早期诊断的现状近展与思考
国内外资料表明，肺癌患者一经病理确诊80%左右已属晚期，失去手术治疗的机会。临床通常意义上的早期肺癌指的是：根据1997年UICC公布最新修订后的国际肺癌TNM分期标准，早期肺癌包括所列Ⅰ期和部分Ⅱ期肺癌（即Ⅰ期中的IA：T1N0M0；IB：T2N0M0和Ⅱ期中的ⅡA：T1N1M0；ⅡB：T2N1M0）。原ⅢA期的T3N1M0新划归为ⅡB期患者不包括在早期肺癌的范畴内。病理学诊断是肺癌诊断的“金标准”，也是根据循证医学要求来选定个体化科学合理的肺癌治疗方案的最重要的依据。但现实是临床上影像学已经发现的肺小病灶（≤3cm），大部分医院大部分患者都无法得到病理定性诊断，因为目前医生手头还没有简便实用、行之有效的能为肺癌患者快速作出病理学诊断的手段。于是往往就盲目地进行手术或者放疗、化疗，抑或按肺炎、肺结核试治，一等到病理确诊时又多已是晚期。肺癌早期诊断之难，究其原因：①肺癌早期常无特殊症状几乎不被医生和患者警觉，公民个人医疗保险意识不强和知识不够，缺乏自我保健警觉的经济和社会文化基础；②目前常用诊断性手段（包括CT、MRI、PET等）难以做到肺癌早期病理定性诊断；③人体唯有肺脏必须随呼吸上下不停移动，特别是肺小病灶准确定位穿刺诊断更难；④国内外肺癌研究的课题往往以病因学及中晚期肺癌的综合治疗（放疗、化疗及生物免疫治疗等）研究为多，而肺癌早期诊断的研究课题太少，研究报告也不多。
然而，一个实用有效的肺癌早期诊断手段，往往需要一个相当长时间的探索研究和临床实践检验，方有可能被医学界认定并广泛推广应用。近几年来，随着科学技术快速发展，国内外在肺癌诊断及肺癌筛查早期诊断手段方面做了大量探索研究，取得了不少的进步和创新发展。以下分5个方面就肺癌早期诊断研究进展与思考作一介绍。
1．国民和医生都要提高对肺癌的警觉
国家和zhengfu都高度重视，中国医学科学院和全国肿瘤防治研究办公室，专门发布“国家癌症控制策略研究报告”。同时郑重告诫公民；“肺癌是我国第一大癌症”。要求国民和医生都要高度注重临床呼吸道症状（咳嗽、痰血、胸痛等）。一旦如有上述类似症状，患者和医生都要对肺癌高度警觉，决不轻易放之任之。
2．影像学诊断新技术更多地用于临床
除常规胸部X线片（CXR）之外还有数学减影血管造影（DSA）、CT及螺旋CT、核磁共振（MRI）、正电子发射计算机断层扫描（PET）等，相继更多地用于临床肺癌诊断。
（1）胸部X线片 要特别提醒注意为避免纵隔心影后的病变，提倡摄正侧位胸片，以便更全面立体地观察肺部病变情况，避免遗漏病情。
（2）CT和多排螺旋CT 其扫描速度更快，甚至可以屏气20秒左右一次完成全肺扫描，有力避免因为肺呼吸动度而遣漏病变。近年美国日本更提倡低剂量螺旋CT（low-dose spiral CT）检查发现肺部小的病灶作影像学提示诊断[9]，受检者所接受X线照射剂量低，便于安全快速全肺扫描发现肺微小病灶，同时低剂量扫描机器设备耗损小、成本低，更适于大宗人群高工作量检查诊断。
（3）PET 采用18F-2-脱氧葡萄糖（18F-FDG）作代谢显像剂，通过临床上更多采用的半定量参数（如标准化摄取值SUV）来检测代谢损害病变部位，甚至检测到出现组织代谢结构变化前的轻微病灶，为肺癌诊断肺癌早期诊断提供高灵敏度客观指标。但是，与其它影像学检查一样都不能作出病理定性诊断，而且近年发现其假阳性、假阴性不少，图像的空间分辨率和密度分辨率不如CT，采用时应予注意。近年有将PET和CT结合在一起实行同步检查（CT-PET），准确分辨率更好，但价格昂贵，尚待普及。
