肺癌治疗

时间:2006-8-29 1:09:22   文章来源:不详    作者:佚名  

        肺癌的治疗效果尚欠满意,少数早期肺癌病例病灶较小,且局限于一个肺叶内,及时进行妥善的治疗,清除癌变病灶,防止复发,可望获得根治。但是多数病人在明确诊断时癌肿病灶已较大,并已侵及支气管肺以外的器官组织,或已有远处转移。由于病变范围广泛,已不能获得根治,仅可进行姑息性疗法以改善症状,减轻痛苦,延长寿命。因此早期发现,早期诊断,早期治疗,是提高肺癌疗效的关键。

  肺癌的治疗方法主要有外科疗法、放射疗法和药物疗法以及这三种方法的综合应用。手术和放射疗法主要针对肺、支气管的局部病灶,药物疗法则作用于全身。近年来免疫疗法已进入临床应用,但尚处于探索阶段。选择治疗方法时要具体分析病人的全身情况,肺癌病变的部位、大小、范围、病理类型、病程早晚以及癌肿是否已有转移扩散和如何预防控制可能发生转移复发等问题,制定最妥善的治疗方案。为了对病变范围订立统一标准,便于推测预后和比较各种治疗方案的效果,世界卫生组织和许多国家的癌病组织根据肺癌原发病灶的部位、大小以及淋巴和远处转移情况制订了临床分期标准。目前国际上通常采用的肺癌TNM分期标准如下(表67-1、67-2)。


表67-1 肺癌TNM分期定义

T原发肿瘤  Tx 肺、支气管分泌物癌细胞阳性,X线检查和支气管镜检查阴性
 T0 无原发肿瘤征象
 TIS 原位癌
 T1 肿瘤最大径<3.0cm,环绕以肺或脏层胸膜支气管镜检查未见肿瘤超出肺时支 气管
 T2 肿瘤最大径>3.0cm,或肿瘤侵及脏层胸膜,阻塞性肺炎或肺不张侵及肺门区 ,支气 管镜检查肿瘤范围仅限于肺时支气管内或距隆突至少2.0cm,无胸膜腔渗液
 T3 肿瘤直接侵入邻近组织,如壁层胸膜、胸壁、膈肌、纵隔。支气管镜检查见肿瘤 距隆突 不及2.0cm,阻塞性肺炎或肺不张涉及一侧肺或有胸膜腔渗液
N淋巴结转移  N0 局部淋巴结无转移
 N1 同侧支气管旁或肺门淋巴结转移
 N2 纵隔淋巴结转移
M远处转移   M0 无远处转移
 M1 有远处转移

  (一)手术疗法 手术疗法的目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部淋巴组织,并尽可能保留最大量的健康肺组织。各型肺癌如病灶较小,原发肿瘤局限在支气管肺内,尚未发生远处转移,病人的全身情况较好,手术后5年生存率可达50%。因此对于Ⅰ期和Ⅱ期肺癌病例以外科手术为主,辅以其它疗法是首选的治疗方案。手术前需作各项检查,明确肺癌的诊断和局部病变范围,拟定手术方案,并作心、肺、肝、肾等重要脏器的功能检查,判明病人的全身情况能否承受肺切除术。高龄并不是肺切除术的禁忌证,但应尽量避免不必要地切除过多的肺组织。

  在开展肺切除术的早期阶段,在近20年期间对肺癌病例不论病变大小均作一侧全肺


表67-2 肺癌TNM分期标准

隐匿性肺癌  
TXN0M0
  痰液含有癌细胞,但未能发现原发肿瘤,局部淋巴结或远处转移
Ⅰ期肺癌

TIS N0M0

T1N0M0

T1N1M0

T2N0M0
  原发肿瘤<3.0cm,位于肺组织内,侵犯范围未超出肺叶支气管,淋巴结转移仅局 限于同侧肺门淋巴结
Ⅱ期肺癌

T2N1M0
  原发肿瘤>3.0cm或侵及脏层胸膜,支气管切端距隆突至少2.0cm,淋巴结 转移仅限于同侧肺门淋巴结,阻塞性肺炎或肺不张范围少于一侧肺,无胸膜腔渗液
Ⅲ期肺癌

T3任何N或M

N2任何T或M

M1任何T或N   原发肿瘤>3.0cm,侵及距隆突2cm的粘膜,侵及胸壁,膈肌或纵隔,胸膜腔渗液 ,阻塞性肺炎或肺不张范围涉及一侧肺,纵隔淋巴结转移,远处转移


  切除术。全肺切除术的手术死亡率和术后病残率均比肺叶切除术高,对并有心血管疾病和慢性肺部疾病的老年病例,手术的风险更大。50年代Churchill等报告局限于一个肺叶内且肺门区尚无广泛淋巴转移的肺癌病例,施行肺叶切除术后长期生存率比之一侧全肺切除术相似或更好,因此肺切除术的范围应按各个病例的具体情况,如癌变的部位、大小、转移范围、癌肿的组织学类型以及病人的全身情况等区别对待,既要全部清除癌变组织,又要尽力保留肺功能。对于周围型肺癌以及起源于肺叶支气管的中央型肺癌但近段2cm的支气管壁未受侵及者,一般均施行肺叶及其淋巴引流区切除术。老年或肺功能差的病人,如周围型肺癌局限于肺组织内,亦可考虑作肺楔形切除术。右下叶肺癌如需清除中间支气管周围的淋巴组织则需作右下叶及中叶切除术。癌变位于肺叶内但已侵及肺叶支气管开口或主支气管、中间支气管部分管壁者,为保留邻近的正常肺叶,避免作一侧全肺切除术,亦可作袖状肺叶切除术,即切除病变的肺叶及一段受累的支气管,再吻合支气管上下切端(图67-16)。病变范围比较广泛的中央型肺癌则需作一侧全肺切除术。癌肿已侵入局部肺外组织的病例,可考虑施行肺叶或全肺连同部分胸壁或膈肌切除术。肺癌病变侵及气管分叉部位,虽可施行病侧全肺及气管隆突切除和健侧肺主支气管-气管吻合术,但远期疗效欠满意,手术死亡率和术后并发症发生率均较高。

 
  肺癌并发感染,癌性空洞,支气管梗阻或大量咯血,威肋病人生命时,虽病变已不可能得到根治,仍可考虑作姑息性肺叶切除术以缓解症状,术后再给予放射或药物治疗。

  未分化小细胞癌大多起源于较大支气管,很早就出现血道转移或广泛侵累纵隔,因此一般认为未分化小细胞癌禁忌手术治疗。但少数病例原发癌灶较小,尚未发生淋巴或血道转移,
则仍可施行肺切除,并在术前、术后给予放射和抗癌药物治疗。

  肺癌肺切除术的禁忌证 三期肺癌病人,如①广泛肺门、纵隔淋巴转移;②胸膜和心包转移;③胸外淋巴结(锁骨上、颈部、腋部淋巴结)转移;④远处转移如肝、骨、脑等器官转移,以及心、肺、肝、肾功能障碍,全身情况差,不能承受手术的病人禁忌施行肺切除术。

  (二)放射疗法 放射治疗是局部杀伤癌肿病灶的一种手段,在各型肺癌中未分化小细胞癌对放射治疗最为敏感,次之为鳞状上皮细胞癌;腺癌和支气管腺癌敏感度更低,多数肺癌病例在明确诊断时病变范围已较广泛,出现远处转移或因全身情况不良等情况,不适于施行手术治疗者应考虑放射治疗及/或抗癌药物治疗以改善症状和延长寿命,不愿接受手术治疗的肺癌病人,单纯放射治疗3年生存率约为10%,5年生存率则降到3%。姑息性放射治疗对肺不张,阻塞性肺炎,上腔静脉综合征,骨转移产生的剧烈疼痛及脑转移的病人有缓解症状的作用。放射治疗亦可与手术治疗综合应用。根据肺部癌变的部位和范围,估计手

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