病因、病机
(一)病因
RA的病因尚未完全阐明，目前认为系多因素诱发机体自身免疫反应而致病，其中包括：遗传因素、感染因素和内分泌因素等。
1．遗传因素 RA发病有轻微的家族聚集趋向和孪生子共同患病的现象。同卵双生双胞胎患RA的同病率为30％～50％，异卵双生者仅为5％左右。患者其它直系亲属的易感性为正常人群的4～6倍。在不同种族人群的研究表明，RA病人携带HLA-DR4的比率是60％～80％，而正常人群仅为20％。HLA-DR4纯合子患者的关节损伤较其它患者严重。这些均提示遗传因素在RA发病中起一定作用。
2．感染因素 病毒、细菌感染在触发RA方面起重要作用，RA病人对某些微生物的高免疫反应、可能与其发病有关。EB病毒可刺激B细胞产生类风湿因子(RF)，约80％的RA病人血清中可检出高滴度的抗EB病毒抗体，并发现RA病人对EB病毒的细胞免疫反应低下，致使其在感染的B细胞内长期存活，并使B细胞持续激活和产生自身抗体。至少有两种细菌即结核杆菌、奇异变形杆菌与RA发病有关。前者可诱发与人类RA相似的佐剂性关节炎，后者可使RA患者血清中产生高滴度的IgG型抗奇异变形杆菌的抗体。
3．内分泌因素 绝经期妇女RA的发病率明显高于同龄的男性，妊娠、口服避孕药可减轻或防止RA发病均提示雌激素可能促进RA的发生而孕激素则可能减轻或防止其发生。此外，RA病人糖皮质激素分泌量减少，机体抗炎作用降低，亦可能与RA发病有关[1]。
(二)病理
RA的病理改变主要发生在关节。主要表现为：
1．关节腔积液 尤其见于急性期。关节腔积液中有大量炎性细胞，主要为嗜中性粒细胞，还可见T细胞和少量的单核巨噬细胞、树突状细胞和B细胞。
2．滑膜炎 可表现为关节滑膜衬里细胞层增厚，可从正常的1～2层增至8—10层细胞，以巨噬细胞样细胞增加为主。后者主要来自骨髓，不断地浸润进入滑膜组织。而增加的成纤维样细胞则来自局部细胞的增殖。此二种细胞表面均高度表达激活抗原，处于激活状态。
3．间质层大量炎症细胞浸润 主要是T细胞浸润，其中CD4+：CD8+约为10(~15)：1。浸润细胞主要位于血管周围，常形成类似淋巴结中的淋巴滤泡。CD4+多见于淋巴滤泡中，CD8+则分布在淋巴滤泡边缘或滤泡之间。滑膜中B细胞较少，但浆细胞、巨噬细胞较多，而噬中性粒细胞在慢性期的滑膜腔中较少见。
4．微血管新生 主要是毛细血管及高柱状内皮的毛细血管后微静脉新生。血管内皮细胞表达多种细胞黏附分子和细胞因子，为炎症细胞进人炎症滑膜提供了组织学基础。
5．血管翳的形成及软骨及骨组织的破坏 RA患者的侵蚀性病变始于滑膜和软骨或骨的交界处，出现滑膜细胞及血管数量增加，长入软骨及骨组织，形成血管翳软骨(骨)结合。可见大量巨噬细胞、成纤维细胞和新生血管，软骨破坏，软骨细胞及间质细胞减少、蛋白多糖减少或完全缺失[1]。
(三)病机
1．免疫活性细胞 正常关节组织中几乎无T细胞存在，但RA关节滑膜中，T细胞是数量最多的一类炎症细胞，约占分离的滑膜细胞总数的20％～50％，其中CD4+远多于CD8+细胞。在关节滑膜中，几乎所有的CD4+细胞处于激活状态。多种实验动物关节炎模型表明，T细胞是关节炎发生和发展所必需的，如给正常动物关节注射由关节炎动物分离的T细胞株或克隆的T细胞可诱发关节炎，而去除T细胞可阻断关节炎发生。
RA关节内B细胞的数量少，但有大量浆细胞，表明大部分B细胞处于激活状态并产生抗体。致敏的B细胞还可能作为抗原递呈细胞，参与向T细胞呈递抗原。单核／巨噬细胞在RA免疫病过程中，是重要的抗原递呈细胞。最近发现，在RA滑膜组织中见到的树突状细胞向T细胞递呈细菌超抗原的能力是单核细胞和B细胞的10～15倍。在树突状细胞存在的情况下，极少数的超抗原即可刺激T细胞产生免疫反应[1]。
2．自身抗体 RA患者血清或关节滑液中常可检出类风湿因子(RF)，抗胶原抗体和其它抗体如抗核抗体、抗角质蛋白抗体及抗核周因子等。RA病人关节滑膜中的浆细胞可产生大量的IgM、IgG和IgA型RF，它参与RA的致病过程，可作为RA的特异性诊断指标。RF可能通过下述途径致病：形成免疫复合物，激活补体参与免疫损伤；RF与含有IgG的免疫复合物结合可增强后者激活补体的能力及促进炎症细胞因子如IL-1和TNFα产生等。
部分RA患者血清和关节滑液中含有抗胶原抗体，其中抗Ⅱ型胶原抗体的水平与疾病的活动性呈正相关，并与C反应蛋白相关；给易感动物注射Ⅱ型胶原抗体也可诱导动物产生多关节炎。抗Ⅱ型胶原抗体对RA的致病作用可能继发于关节组织的破坏、胶原释放，又进一步参加关节组织的破坏。IgG型抗角质蛋白抗体和抗核抗体对RA诊断具有特异性，特别是在RF阴性的RA患者。
3．细胞因子 RA的细胞因子可分为二类，一类是由T细胞产生的淋巴因子，包括IL-2、IL-4、IFNγ等。另一类由单核／巨噬细胞产生的细胞因子，包括IL-1、IL-6、IL-8、TNFα、GM-CSF、TGF-β等。在RA的病变关节中，T细胞来源的细胞因子的水平多较低，而单核／巨噬细胞来源的细胞因子的水平显著升高，它们在关节炎症和软骨的病理的改变中起作用。
大多数的RA关节液及滑膜细胞高度表达TNF受体和IL-1受体，而外周血的单个核细胞的表达水平则非常低。病变局部组织细胞高水平的细胞因子表达，说明关节组织细胞是这些细胞因子作用的靶细胞。TNF和IL-1受体的分布与TNFα.和IL-1产生细胞相邻，而且TNFα和IL-1产生细胞也表达此二种细胞因子受体，表明细胞因子可通过旁分泌和自分泌机制起作用。RA滑膜细胞产生的细胞因子之间有相互调节作用，如IL-1刺激多种细胞产生TNFα、IL-6、IL-8等。TNFα又可刺激IL-1、IL-6和IL-8产生。相反，IL-10可抑制RA滑膜细胞产生TNFα，而抗IL-10抗体可促进RA滑膜细胞产生TNFα[1]。
