三、分期
 
肝癌的分期对于预后的评估、合理治疗方案的选择至关重要。影响肝癌病人预后的因素很多，包括肿瘤因素、病人一般情况及肝功能情况，据此国外有多种的分期方案，如：BCLC、TNM、JSH、APASL等分期。依据中国的具体国情及实践积累，推荐下述肝癌的分期方案，包括：Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期，具体分期方案参见附录五。
 
四、治疗
 
肝癌治疗领域的特点是多种方法、多个学科共存，而以治疗手段的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间存在一定的矛盾。因此肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队的模式，从而避免单科治疗的局限性，为病人提供一站式医疗服务、促进学科交流，并促进建立在多学科共识基础上的治疗原则和指南。合理治疗方法的选择需要有高级别循证依据支持，但也需要同时考虑地区和经济水平差异。
 
(一)肝切除术：
 
肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术。
 
1.肝切除术的基本原则：
 
(1)彻底性：完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤;
 
(2)安全性：保留有足够功能肝组织(具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流)以术后肝功能代偿，降低手术死亡率及手术并发症。
 
2.术前肝功能储备的评估：
 
在术前应对病人的全身情况及肝功能储备进行全面评价：常采用美国东部肿瘤协作组提出的功能状态评分(ECOG PS)来评估病人的全身情况;采用Child-Pugh评分、吲哚氰绿(ICG)清除试验37或瞬时弹性成像测定肝脏硬度37-40评价肝功能储备情况;如预期保留肝组织体积较小，则采用CT和/或MRI测定剩余肝的体积，并计算剩余肝体积占标准化肝脏体积的百分比38。一般认为Child-Pugh A级、ICG15<20%-30%是实施手术切除的必要条件;余肝体积须占标准肝体积的40%以上(肝硬化病人)，或30%以上(无肝硬化病人)也是实施手术切除的必要条件。
 
3.肝癌切除的适应证：
 
(1)肝脏储备功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证，尽管有以往研究显示对于直径≤3cm肝癌，切除和射频消融疗效无差异41(证据等级1)，但最近的研究显示外科切除的远期疗效更好42-44(证据等级1)。
 
(2)在部分IIb期和IIIa期肝癌病人中，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果46 (证据等级1)，但需更为谨慎的术前评估。对于多发性肝癌，相关研究显示，在满足手术安全性的条件下，肿瘤数目≤3枚的多发性肝癌病人可能从手术获益47 (证据等级1);若肿瘤数目>3枚，即使已手术切除，在多数情况下其疗效也并不优于TACE等非手术治疗。
 
(3)对于其它IIb期和IIIa期肝癌，如有以下情况也可考虑手术切除，如肿瘤数目>3枚，但肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶;合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，且预期术中癌栓可完整切除或取净，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再结合TACE、门静脉化疗或其他全身治疗措施;如合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的病人;伴有肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗;周围脏器受侵犯，但可一并切除者。
 
此外，对于术中探查不适宜切除的肝癌，可考虑术中肝动脉结扎(已少用，有时用于肝癌破裂出血时的手术止血)和(或)肝动脉、门静脉插管化疗、或术中其他的局部治疗措施等。
 
4. 肝癌根治性切除标准：
 
(1)术中判断标准：①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓;②无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移;③肝脏切缘距肿瘤边界>1cm;如切缘< 1cm，但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。
 
(2)术后判断标准：①术后2个月行超声、CT、MRI(必须有其中两项)检查未发现肿瘤病灶;②如术前AFP 升高，则要求术后2个月AFP 定量测定，其水平在正常范围(极个别病人AFP降至正常的时间超过2个月)。
 
5.手术切除技术：
 
常用的肝切除主要是包括入肝和出肝血流控制技术、肝脏离断技术以及止血技术。手术技术方面，有经验的医师可开展腹腔镜或机器人辅助微创肝切除术。微创手术具有创伤小和术后恢复快等优点48(证据等级2)，但其长期疗效仍需要与传统的开腹手术进行前瞻性的多中心的随机对照研究。经腹腔镜行肝癌切除的指征：①病变位于CouinaudII、III、IVb、V、VI段;②病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，一般不超过10cm;③有丰富经验的医师可逐步开展腹腔镜半肝切除、肝3叶切除和CouinaudI、VII、VIII段肝切除。
 
切除范围较大导致余肝体积过少或顾忌余肝的功能，是阻碍根治性切除的主要原因。为了提高肝癌的可切除性，可采用如下方法：
 
(1)术前TACE可使部分病人的肿瘤缩小后再切除50 ;
 
(2)经门静脉栓塞(Portal vein thrombosis，PVE)或门静脉结扎(Portal vein ligation，PVL)主瘤所在半肝，使余肝代偿性增大后再切除51。临床报告其并发症不多，因需4-6周时间等待对侧肝组织体积增大，为减少等待期间肿瘤进展的风险，可考虑与TACE联合52。
 
(3)联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)是近年发展的新技术3 ，，适合于预期残余肝脏体积占标准肝体积不足30%-40%的病人，经过I期的肝脏分隔或离断和患侧门静脉分支结扎后，健侧剩余肝脏体积(future liver reserve， FLR)一般在1-2周后增生30%-70%以上，FLR占标准肝脏体积至少30%以上，可接受安全的II期切除。术前评估非常重要，需要考虑肝硬化的程度、病人年龄、短期承受两次手术的能力和肿瘤快速进展的风险54;此外可借助腹腔镜技术或消融技术等降低二次手术的创伤60 ，76 ，81 ，43 ，42-44 ，65 ，113 ，116 ，118 ，120 ，69 ，
 
对于晚期肝癌病人，应理解病人者及家属的心态，采取积极的措施调整其相应的状态，把消极心理转化为积极心理，通过舒缓疗护让其享有安全感、舒适感而减少抑郁与焦虑。

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