膀胱肿瘤的特点是复发率高，且逐步发展成为浸润性癌［1］。不少学者报告浅表性膀胱移行细胞癌术后不采取预防措施，3a复发率达40%～70%［2］。因此治疗和预防膀胱癌术后复发，降低复发率，已经成为目前研究的主要课题。我院自1994-06/2001-06采用膀胱部分切除加全膀胱粘膜电灼术及术后灌注化疗治疗膀胱肿瘤56例，经6～72个月随访，效果良好。
1 对象和方法
1.1 对象 本组56例，男48例，平均年龄53(39～76)岁，均为膀胱移行细胞癌患者，其中有5例为术后复发患者，合并膀胱结石4例，膀胱憩室2例，根据TNM病理分期，其中T1期14例，T2期30例，T3期12例，肿瘤单发38例，多发18例，瘤体大小1.1cm×0.5cm×0.5cm～4.0cm×3.4cm×3.0cm。56例均行开放手术，其中有9例肿瘤距输尿管口小于2.0cm，行输尿管膀胱移植术。6例位于三角区内并伴有(前列腺增生症BPH)，行前列腺摘除术及双侧输尿管膀胱移植术。4例合并膀胱结石取石。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 在连续硬外麻醉下取下腹部正中切口，打开膀胱后，检查膀胱腔、颈部、前列腺部(男性)和双侧输尿管开口情况。插入输尿管导管并固定作标志，先用肿瘤勺夹持固定瘤体基底部牵引，距瘤体基底2.0cm用电刀切除全层膀胱壁，用0-1肠线外翻缝合切除膀胱缘。用蒸馏水浸泡膀胱腔5～10min导出。用电刀头电凝档行全膀胱粘膜电灼1遍。合并前列腺增生者行前列腺摘除术。切除肿瘤及膀胱壁，有损伤输尿管及开口者行输尿管膀胱侧顶壁抗反流移植术，并置输尿管支架管经腹壁引出固定。常规膀胱造瘘，耻前后引流，关闭切口。
1.2.2 灌注方法 术后2周丝裂霉素C(MMC)20mg溶入9g·L-1氯化钠溶液20～30mL中开始膀胱灌注。消毒会阴部及尿道外口，将导尿管插入膀胱，排空尿液后灌注，并向导尿管内注入10mL空气以防药物残留。每15min变换1次体位(左、右、仰、俯)，2h后排尿。每周1次，共8次，再每2周1次共8次，每月1次共4次，总计20次。
2 结果
56例患者，平均随访36(6～72)月。于出院后3个月，6个月，1a行膀胱镜、B超、尿脱落细胞学检查1次。1～2a内每6个月行膀胱镜检查1次，以后每6个月行B超检查1次，每年行膀胱镜检查1次。如有异常表现者随时复查。本组56例，复发8例，复发率14.3%，其中4例为T3期Ⅱ级，肿瘤呈多发性，于术后12个月原位复发，另4例分别于术后18个月、24个月于膀胱前壁及颈部复发，行TuRBT治疗。本组56例膀胱及切口愈合良好，无膀胱出血、穿孔、漏尿及膀胱挛缩出现，无尿道狭窄发生。
3 讨论
膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，其显著特点是初次发病时为浅表性乳头状瘤，但单纯肿瘤切除后复发率极高，达60%～90%，多次复发给患者带来痛苦和经济负担，并且每次复发时病理分级均有所升高，最终发展成为浸润性癌［1］。膀胱肿瘤行任何保留膀胱的手术都有很高的复发率，可达30%～90%［3］，且2a内超过半数肿瘤都要复发，复发不在原部位，应属新肿瘤，并有约10%～15%有恶性程度增加趋势。尤其发生在三角区域颈部的肿瘤，外观正常的膀胱粘膜，可能存在原位癌或癌旁原位癌［4］。所以，预防肿瘤复发是临床上的重要课题之一。
膀胱灌注是预防膀胱肿瘤(移行细胞癌)术后复发的有效方法。张孝恩［5］对138例膀胱肿瘤术后患者随访3个月～25a，BCG(卡介苗)灌注组复发率为25.49%，塞替哌灌注组35.41%，丝裂霉素C(MMC)灌注组35%，未灌注对照组47.36%。赵勇等［6］对93例膀胱癌术后灌注疗法患者随访6～72个月，MMC组复发率为24.1%，BCG组20%，BCG＋IL-2(白介素-2)8.8%。尽管目前公认疗效最佳的是BCG，术后灌注复发率仍达20%～40%，且患者有明显的毒副反应。
丝裂霉素C属烷化剂类细胞抑制剂，具有直接抗肿瘤作用，能减少肿瘤复发及复发时间，延缓肿瘤进程。其机理是直接破坏DNA，干扰RNA复制，抑制异常膀胱粘膜细胞的非正常增生及不典型增生等。膀胱内灌注化学药物(MMC)，可造成化学性膀胱炎，损伤膀胱粘膜，膀胱粘膜破坏可使局部的纤维粘连蛋白裸露，提高丝裂霉素C对实体肿瘤作用，有效地清除残留肿瘤，对近期预防作用好［7］。
电灼具有局部热辐射的直接抗癌作用［8］。电灼全部膀胱粘膜，可使小血管、淋巴管闭塞，减少肿瘤复发或转移机会；电刀切除了距肿瘤基底膜2.0cm的正常膀胱全层，创缘不留肿瘤组织；高温直接杀死肉眼看不到膀胱其他部位原位或癌旁原癌；局部热效应可产生1～3mm凝固层，杀灭粘膜深层肿瘤细胞并破坏邻近组织。Bunce等［9］用带有吸头装置的加热电极治疗膀胱癌取得较好效果。大多浅表肿瘤的分叶可通过抽吸去除，大的肿瘤可以通过加热抽吸，减少组织碎片和组织损伤及种植转移等。
我们认为，尽管治疗及预防膀胱肿瘤复发的方法很多，但电灼联合术后灌注预防肿瘤复发效果好。经6～72个月对56例患者临床观察及随访，复发率为14.3%，较膀胱灌注化疗、BCG灌注复发率低，且无膀胱及切口愈合不良，无膀胱穿孔、出血、漏尿、挛缩现象、无尿道狭窄发生。是一种治疗及预防膀胱肿瘤复发的一种安全有效的方法。
