HBsAg定量检测对临床治疗特别是疗效预测具指导意义
Marcellin等进行了一项临床研究,198例CHB患者采用派罗欣或派罗欣加拉米夫定治疗48周,在治疗期间HBsAg下降超过2 log10的26例患者(13%)中,3年有42%发生HBsAg 清除。而在治疗期间HBsAg下降未超过2 log10的172例患者(87%)中,3年仅有3%发生HBsAg 清除。因此可以根据治疗结束时患者HBsAg的下降情况预测患者对派罗欣治疗能否产生应答。
在派罗欣治疗过程中,监测HBsAg水平可以帮助医生准确了解患者对于治疗的应答情况。HBsAg水平下降可作为治疗应答的早期预测指标。如果患者HBsAg水平不降低则认为对治疗无应答,可停止治疗。如果患者HBsAg水平下降较慢,则需延长治疗时间。
Brunetto等对于CHB的治疗前景提出了假设,采用派罗欣180 μg/w治疗的患者于治疗期间进行HBsAg定量检测。如果患者HBsAg水平下降较快,则采用标准治疗48周即可。如果患者HBsAg水平不降低,可停止治疗或增加其他药物联合治疗。如果患者HBsAg水平下降较慢,则需延长治疗时间超过48周。目前正在开展一系列研究,探讨患者在派罗欣治疗过程中接受HBsAg水平监测是否有助于优化治疗。
派罗欣随访4年结果:HBsAg清除率达11%,显著优于拉米夫定
Marcellin等2004年发表于《新英格兰医学杂志》的一项大型、多国研究中,比较了采用派罗欣单药、派罗欣加拉米夫定以及拉米夫定单药治疗HBeAg阴性CHB患者48周的疗效。结果发现,在治疗结束后6个月派罗欣疗效优于拉米夫定。
该研究目前仍在继续,随访4年的结果发现,在治疗结束后6个月对派罗欣仍产生应答的患者中,有80%应答持续到治疗结束后4年。意向性治疗(ITT)分析显示,230例采用派罗欣或派罗欣加拉米夫定治疗的患者中,仍有27%ALT水平保持正常,24%HBV DNA水平<2×104 copies/ml,17% HBV DNA水平<400 copies/ml,11% 发生HBsAg清除。
该研究还显示,接受派罗欣治疗的患者HBsAg清除率显著优于拉米夫定治疗者(图2)。治疗停止后1、2、3和4年时,派罗欣单药或派罗欣加拉米夫定治疗组患者的HBsAg清除率分别为3%、6%、8%和11%,且这种趋势在继续上升。而拉米夫定治疗组患者的HBsAg清除率分别为0%、0%、0%和2%。可见,即使治疗结束很长时间,派罗欣仍能够对患者提供持续的保护作用。
Brunetto 等采用派罗欣单药、派罗欣加拉米夫定以及拉米夫定单药治疗381例CHB患者,也观察到在派罗欣单药或派罗欣加拉米夫定治疗组,不论患者对治疗是否产生应答(治疗应答的定义为治疗6个月后HBV DNA≤400 copies/ml),其HBsAg水平均较治疗前降低。而拉米夫定单药治疗组则无此现象,不论患者是否产生治疗应答,其HBsAg水平较治疗前均无降低。可见在CHB的治疗中,重要的不是抑制HBV DNA水平多快、多强,而是怎样进行治疗。以派罗欣为基础的治疗则提供了更好的机会。
对获得HBsAg清除患者的基因型分析显示,在获得HBsAg清除的患者中,大多数是基因C型(14/25例),其他基因型如A型(2/25例)、B型(4/25例)、D型(4/25例)、C/D混合型(1/25例)也有。提示派罗欣对于最难治的基因C型患者也可取得HBsAg清除的效果。
小 结
Bonino教授最后表示,派罗欣应当被认为是HBeAg阴性CHB患者的最佳治疗选择。派罗欣能够诱导患者发生HBsAg清除这一最近接治愈的治疗目标,可以避免核苷类药物的长期治疗,且不会发生耐药。派罗欣还可有效用于既往其他药物治疗无效的患者。
图1 HBsAg清除是CHB的最高治疗目标
图2 随访4年派罗欣的HBsAg清除率达到11%
图3 派罗欣治疗获得HBsAg清除患者的基因型分布
上海瑞金医院 谢青 教授审校 责任编辑 张力
