一、雄激素过多
1. 先天性肾上腺皮质增生：是女性外生殖器性别不清最常见的原因，本组有55例，是一种常染色体隐性遗传病，性染色体为46,XX，性腺为正常卵巢，有子宫和输卵管。主要是由于肾上腺皮质在合成类固醇激素过程中缺乏某种酶而产生过多的雄激素，其中常见的有21与11羟化酶缺乏。外生殖器表现有不同程度的男性化，Prader按男性化程度将外阴分为5型，轻者仅阴蒂稍大，严重的可有发育的阴茎和阴囊，酷似男性，但阴囊内无睾丸[1]。而在男性先天性肾上腺皮质增生表现为同性性早熟。
2．早孕期外源性雄激素过多：本例患者染色体为46,XX，因母亲盼男婴心切而在早孕期服用大剂量雄激素[2]。表现为阴茎短小，阴唇融合，阴囊内无性腺（图1）。外生殖器男性化程度与孕期用药时间、种类、剂量及持续时间有关。在胎儿外生殖器分化前将使外生殖器男性化，雄激素作用强、剂量大，男性化亦严重。
图1：早孕期外源性雄激素过多的外阴，阴蒂增大，会阴融合。
1.不完全型雄激素不敏感综合征: 本组28例，是一种较为常见的男性单基因性发育异常，核型为46,XY，双侧性腺为睾丸，睾酮分泌正常，由于雄激素受体异常导致雄激素的正常效应全部或部分丧失。雄激素功能全部丧失表现为女性外生殖器但无子宫；部分丧失外生殖器可有类似先天性肾上腺皮质增生的各期表现（图2）。雄激素受体基因定位于X染色体的长臂（Xq11-12）。现已发现雄激素受体基因DNA结合区或雄激素结合区的各种缺失和突变是导致完全型雄激素不敏感综合征的主要原因[3]，而在不完全型雄激素不敏感综合征中，多数未发现雄激素受体编码区的分子缺陷，可能其改变主要在非编码的启动子区、3’未翻译区或其他有关的转录调控因子。不完全型雄激素不敏感综合征的确诊依赖于外阴皮肤雄激素受体结合力的测定[4，5]和雄激素受体基因及相关转录调控因子的分析[6]。
此外，男性若雄激素合成缺陷而完全缺乏，外生殖器将表现为完全女性；若部分缺乏则表现为男性化不足，可有5种酶涉及从胆固醇合成睾酮。本院曾收集7例17α－羟化酶缺乏患者，外生殖器均表现为女性，无男性化表现，均为完全型缺乏[7]。本组无雄激素合成部分缺陷的病例，可能与对某些酶尚无特异的鉴别方法有关。
2．睾丸退化：较为少见，本组3例，染色体为46,XY，外生殖器表现为曾受睾酮的影响，阴唇融合成阴囊，阴蒂稍增大，尿道口在阴蒂根部，属男性胚胎早期的表现，其病因为胚胎期睾丸退化，不再分泌睾酮而外生殖器未进一步发育。
三、性腺分化异常
任何异常导致睾丸分化延迟、不全或不对称者均可导致外生殖器性别不清。
1. 真两性畸形: 本组有13例，其特征是性腺具有卵巢与睾丸两种性腺组织。性腺可以是单独的卵巢或睾丸，亦可以是卵巢与睾丸在同一性腺内（卵睾）。真两性畸形的卵巢和睾丸一般同时分化、均有功能，睾丸只影响同侧生殖器的分化。若性腺为卵睾，苗勒氏管多数不被抑制。外生殖器的形态变化很大，一般表现为发育不良的男性，有尿道下裂、单侧有阴囊及性腺（图3）。如胚胎期有睾丸的作用，多数出生后因有阴茎而按男性生活，但成年后多数有乳房发育，部分可有月经或按月尿血。如胚胎期睾丸作用不足，出生时阴囊和阴茎发育不明显而按女性生活，成年后阴茎发育而就诊。90%真两性畸形的核型为46,XX，亦可有46,XY或其它嵌合型。真两性畸形的病因尚不清楚，有人提出SRY基因的突变或易位可能是其原因，但多数检查并未证实此假设。有研究提示，性腺的性质可能系由性腺而非外周血Y染色体或SRY决定[8]。确诊有赖于剖腹探查或腹腔镜检查发现两种性腺组织。
2. 45,X/46,XY 性腺发育不全: 本组有5例，染色体为45,X/46,XY，患者有发育不全的睾丸和条索状性腺，多有典型的Turner综合征表现，不少患者可有阴蒂肥大[9]（图4）。此类患者常存有苗勒氏管的产物，可能系苗勒氏管抑制物（MIS）功能不全或分泌延迟所致。尽管这些患者可能有睾丸组织，但尚不清楚为何此时的睾酮和MIS不足以导致正常外生殖器男性化并引起苗勒氏管退化。其中一种可能是有性染色体嵌合时，睾丸的分化诱导延迟，以至不能产生足够的睾酮和MIS，从而错过了内外生殖器分化的最佳敏感期。
