严重子宫内膜异位症及疼痛患者子宫直肠陷凹常常消失，表明直肠阴道有深部子宫内膜异位症及致密粘连，也表明局部区域包括肠管、阴道穹窿、子宫颈后方、输尿管、大血管等解剖异常。但没有经验的腹腔镜医生，或者是不熟悉肠道及泌尿道手术的妇科医生不要试着做重建子宫直肠陷凹。大多数情况下，病变侵犯直肠及直肠阴道隔，不需要做肠切除术。为了更好地认清解剖关系及组织分界，可令助手站在患者两腿之间，一手将硬性举宫器(图17—9)向上举，做直肠阴道检查。看清正常腹膜后，用18号腹腔镜穿刺针向里注入含血管加压素的稀释液体(10U溶于100ml乳酸林格液体中)5～8ml。用二氧化碳激光、剪刀、电手术刀、针、超声刀等分离腹膜粘连。使用二氧化碳激光与水分离，即可分解直肠与宫骶韧带及子宫颈后方的粘连。如果直肠病变广泛，可以同时行乙状结肠镜检查，指导医生操作，排除肠穿孔的可能。完全分离直肠后，切除或汽化处理直肠或直肠阴道隔的病灶。向子宫直肠陷凹内注入冲洗液体，通过乙状结肠镜往直肠内灌气，腹腔镜下观察。子宫直肠陷凹中如见气泡，表明有肠穿孔。当助手作直肠阴道检查辅助妇科医生手术时，可分离直肠与子宫颈后方的粘连。遇广泛渗血或出血可通过注射3～5ml稀释的血管加压素溶液(1支溶于100ml乳酸林格液体中)、激光或双极电凝止血。切除或汽化宫骶韧带及直肠周围的纤维组织时，若遇粗大血管出血，可用双极电凝、血管夹或缝合止血。
输尿管通常在宫骶韧带的侧方。如果分离延伸到宫骶韧带的侧方，应该打开同侧输尿管表面的腹膜至病变部位，识别、暴露输尿管及子宫动静脉。必须准备好双极电凝及血管夹，以便有意外出血时迅速有效控制出血。
直肠阴道间隙松解、止血后，向盆腔内注入乳酸林格液，观察子宫直肠陷凹及松解面注水后的状况。这样做可以放大松解面图像，更有助于发现残留病灶、确认输尿管及肠管有无损伤、电凝小出血点。直肠或子宫直肠陷凹粗糙面不必再腹膜化，因为已有数篇报道认为再腹膜化没有必要，还会促进粘连形成。
5．预防粘连 根据动物实验及临床经验，卵巢的创面无须缝合。用低能激光或单、双极电凝持续烧灼创口内部2～3s，卵巢皮质就会向内卷曲，使创口缩小，但要避免过度烧灼。对直径5cm以上囊肿剥除后较大的卵巢缺损，也可在卵巢间质内缝合1针，将切缘对合，线结打在卵巢内，不要穿透皮质或露出卵巢表面，以最大限度减少粘连形成(图17—10B)，卵巢外露缝线的缝合法既费时又易引起粘连，不提倡使用(图17—10A，C)。国内也有学者报道用2—0 Dexon线做连续内翻缝合。我们习惯于对较大的卵巢创面及粘连剥离面喷洒生物蛋白胶或透明质酸钠，术毕腹腔内留置地塞米松10mg以预防粘连。最近，Abuzeid等报道将卵巢暂时悬吊在前腹壁上，术后5～7d待卵巢窝粘连面愈合后再放回卵巢，认为有助于预防卵巢与周围的粘连。
6．其他辅助治疗 对不孕患者行亚甲蓝输卵管通液试验，有痛经子宫后位者可行子宫悬吊术，还可行骶前神经切除术。近年来提倡做腹腔镜子宫神经去除术(1aparosco—py uterine nerve ablation，LUNA)，即从骶韧带根部0．5cm开始切除长2～3cm、深1cm的子宫骶骨韧带(图17—11)，手术简单易行，但注意勿损伤输尿管，近期疗效同骶前神经切除术，痛经缓解率可达80%，但远期效果亦不理想。对无生育要求者可同时切除子宫，可明显减少子宫内膜异位症复发机会。
对药物治疗或保守性手术无效且无生育要求者应行子宫及两侧输卵管卵巢切除术即所谓的根治性手术，术后是否应该进行及何时进行激素替代治疗(hormone replacementtherapy，HRT)尚有争议。目前赞成术后即用药的学者占多数。我们2年来对8例40岁左右行根治性手术的患者，术后1周内即开始给予倍美力每天0．3～0．625mg或利维爱1．25～2．5mg，患者均未出现明显绝经症状，也未发现子宫内膜异位症复发，该方面有待于进一步积累经验。
