【适应证与禁忌证】
各期盆腔子宫内膜异位症均可以做手术。妇女有生育要求，而且其病变能解释患者的疼痛症状和不孕原因时应行保守性手术。近年来，腹腔镜手术广泛用于临床，已成为公认的治疗子宫内膜异位症的最佳方法。国外一些腹腔镜手术专家可以做腹腔镜下肠切除术治疗肠道子宫内膜异位症，因此，腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症几乎无禁忌证。国内多数医院腹腔镜技术尚不够娴熟，对巨大卵巢囊肿、估计有广泛肠粘连、需行肠切除术或判定为很复杂的手术仍以开腹手术为宜，对有肠道症状和(或)肿块、疑有深部浸润病灶者应做好肠道消毒准备。最近，有人认为血清CA125水平>65U／ml者提示有致密盆腔粘连，亦应认真做好肠道消毒准备。本文手术治疗主要指腹腔镜手术。
【手术目的】
是去除异位结节、分离粘连、缓解疼痛，并且恢复盆腔器官正常的解剖及生理状态。对不孕患者恢复正常的输卵管卵巢关系至关重要。对有严重痛经，子宫同时有肌瘤或腺饥病又无生育要求者切除子宫可缓解痛经，减少复发。
【常用方法】
1．直接切除法 直接使用剪刀切除子宫内膜异位病灶，一般出血不多，遇活动出血时用电凝止血。
2．电凝法使用单极、双极电凝或热凝直接破坏子宫内膜异位病灶。单极电凝最好用针状电极，否则因单极电凝热损伤范围较大，不够安全。双极电凝治疗小的、表浅的异位病灶较理想，热凝则只能破坏表浅病灶。电凝法较简单，但破坏的深度不易掌握，破坏浅时治疗可能不彻底，破坏深时又可能损伤位于其下方的重要脏器。为安全其考虑，输尿管周围、肠管表面的异位病灶禁用单极电凝处理。
3．激光法 国外学者推荐使用高能二氧化碳激光，因疗效肯定，安全性高。二氧化碳激光不能穿过水，若以水分离配合切除腹膜异位病灶为最佳选择。做法是先用激光或剪刀在后腹膜切一小口，将林格液注射到病灶下方，这样在要切除的病灶与其下方的输尿管或血管之间形成一个液体保护垫，病灶下的液体吸收二氧化碳激光，可防止损伤其下面的组织，如膀胱输尿管及血管以避免二氧化碳激光照射。插图显示创建腹膜后空间。(图17—5)。一般认为其他激光穿透能力强，不适合做子宫内膜异位症手术。
4．其他有作者用微波去除子宫内膜异位病灶，认为疗效满意，有待于进一步积累经验。近年来有用超声刀治疗子宫内膜异位症的报道，近期疗效满意，远期疗效有待于进一步观察。
【手术步骤】
1．分离粘连手术从分离粘连开始，充分暴露盆腔手术野，将卵巢从子宫直肠陷凹或侧盆壁分离，充分分离粘连是安全、彻底切除异位病灶的关键。由于囊肿在分离粘连时几乎均破裂，容易造成污染，因此，我们更喜欢当诊断基本确定后先行囊肿穿刺抽吸，然后继续分离囊壁与周围的粘连。此时，使用抓钳抓起卵巢向上提起，找到卵巢与阔韧带粘连的界面，难辨认时，用吸引器头向上方对卵巢用力，将卵巢从阔韧带上分离，容易辨认出它们之间的界限，沿此界限分离卵巢，边分离，边冲洗，边用双极电凝止血。 分离时，始终要注意输尿管走向。卵巢充分游离后即远离输尿管，可大大减少其损伤的机会。
肠粘连厚薄不一、血管化程度不等，粘连带宽窄差异大。将需要分离的器官用钳子牵拉开，就会形成分离面，然后用超声刀或电手术器械靠近盆腔器官处将其切断去除，致密粘连可以用剪刀或其他切割器械切开。
2．去除卵巢子宫内膜异位囊肿 不同类型的子宫内膜异位囊肿可以采用不同的手术方式。
I型子宫内膜异位囊肿；虽然较小，但因纤维化与粘连很难将其完整切除，可以用活检钳钳取，穿刺抽吸后使用激光、电凝等汽化烧灼或行局部切除。
ⅡA型子宫内膜异位囊肿：粘连较轻，囊壁容易从卵巢内剥出。分离粘连后，抽吸囊内液，将和囊肿相邻的异位病灶汽化或切除，然后切开囊腔检查，囊壁呈黄色时一般容易切除。
ⅡB型子宫内膜异位囊肿：粘连可以较重，但除异位结节附着处外，囊壁容易从卵巢皮质及间质剥离。子宫内膜种植结节已侵犯囊肿壁，但未穿透囊壁，除结节附着处外囊肿容易剥离(图17—6)。
ⅡC型子宫内膜异位囊肿：粘连致密而广泛，剥除困难(图17—7)。囊肿在分离粘连时几乎均破裂，容易造成污染。因此，可先行囊肿穿刺抽吸，用水反复加压冲洗囊腔，通过囊壁反复扩张与缩小，促使囊肿壁与周围组织分离。如果未分离，可在卵巢间质与囊肿之间注射5～20ml林格液，用抓钳抓住囊壁基底将其从卵巢中剥除。如果仍不成功，那么就用抓钳从穿刺部位卵巢皮质分离囊壁，用两把抓钳提起卵巢，在中间切开即可找到囊壁的界限，也可以切除一部分与囊壁附着的卵巢组织直到找到分界层次。
