1.你认为平时性生活次数：能满足需要（2）；凑合（1）；太少或太多（0）。
2.你认为配偶：很有吸引力（2）；有吸引力（1）；不是很有吸引力（0）。
3.通常谁更主动：男方（1）；女方（1）；双方一样（2）。
4.你经常拒绝对方性要求吗：除非有充分理由，极少（2）；有时（1）；经常（0）。
5.当配偶拒绝时，你感到：受到伤害，耿耿于怀（0）；当时失望但能理解（1）；调整情绪，安抚对方（2）。
6.当你不想性交时，配偶会：生气（0）；当时失望但能理解（1）；调整情绪，倍加体贴（2）。
7.性交时你希望配偶：积极活跃，花样翻新（2）；基本配合（1）；规规矩矩（0）。
8.性交中你能达到高潮吗：基本能（2）；有时能（1）；从来不能（0）。
9.通过性交以外的刺激你能达到高潮吗：基本能（2）；有时能（1）；从来不能（0）。
10.在你不愿意时，配偶要求你性交吗：从不或很少（2）；有时（1）；经常（0）。
11.是否因你有勃起障碍或她有阴道问题而导致性交失败：从未或很少（2）；有时（1）；经常（0）。
12.是否因你或配偶不能达到性高潮而感到性生活不满意：经常（0）；有时（1）；很少或从未（2）。
13.是否因你或配偶过早达到高潮而对性交不满意：经常（0）；有时（1）；很少或从未（2）。
14.是否因为配偶无兴趣而导致性交不满意：经常（0）；有时（1）；很少或从未（2）。
15.与配偶的性生活像你所喜欢的那样丰富多变吗：是的（2）；变化不多（1）；根本没变化（0）。
16.睡觉时你们争吵吗：经常（0）；有时（1）；很少或从不（2）。
17.你是否比配偶提前或推后很长时间才上床：经常（0）；有时（1）；很少或从未（2)。
18.当配偶有事不能过性生活时，你是否还要求性交：经常（0）；有时（1）；很少或从未（2）。
19.是否常在将要性交时想起过去的怨恨：经常（0）；有时（1）；很少或从未（2）。
20.遇到性问题后你们会：怨恨对方（0）；回避性生活（1）；积极求治（2）。
