闭经的诊断和治疗

时间:2007/11/6 11:25:51   文章来源:北京协和医院妇产科    作者:郁琦  

文章导读:

闭经的治疗

  1、下丘脑-垂体功能性闭经
  有生育要求者应用外源性促性腺激素能使卵泡发育排卵,无生育要求者行性激素替代疗法。对经垂体兴奋试验确诊的下丘脑功能性闭经可采用静脉给予外源性脉冲式的GnRH。克罗米酚是没有效的。无论是这种药物或激素替代治疗,均没有显示自然GnRH脉冲的恢复。

  2、体重下降和厌食性闭经
  随着体重增加,代谢紊乱和下丘脑功能恢复正常。尽管恢复,但仍有30%的病人仍然闭经。在体重低于理想的15%时,GnRH的正常反应即能恢复,这先于月经的恢复。对GnRH脉冲分泌的抑制原因可能在于内源性的阿片样物质(opioids),而使用纳曲酮(naltrexone) 可恢复由于体重下降而致闭经的病人的月经。神经肽Y(Neuropeptide Y)是食物摄入与GnRH分泌之间的联系物质。神经分泌的这种肽在下丘脑的弓状核内。它的释放刺激进食行为并抑制GnRH脉冲发生来抑制促性腺激素的分泌。在饥饿的反应中,神经肽Y是升高的。
  首先应该进行交谈,对疾病的性质及病人的饮食与此疾病的联系作以详细解释,刺激疾病的恢复。然而,当病人的厌食或贪食的想法和习惯牢固形成后,进展会很慢或没有效果。这只能看心理医生了,抗抑郁药,如选择性五羟色胺重吸收抑制剂(SSRI)治疗有一定效果,但可能需较大剂量。对严重的和难以治疗的病人应该住院治疗。
  另外,对厌食者提供雌激素替代治疗是必要的,尤其是对不经常运动者,因为其低性激素和高皮质醇状态。

  3、运动诱发的闭经
  适当减轻运动负荷,放松精神,重新调整自己的生活方式。

  4、Kallmann’s综合征
  因其特点为低促性腺激素和低性激素。治疗上,有生育要求者用脉冲式GnRH和外源性促性腺激素,均可起到一定疗效。而对于无生育要求者,可采用雌激素替代治疗。

  5、高泌乳血症性闭经
  凡由于垂体瘤引起的高泌乳素血症者,应该首先考虑用多巴胺激动剂治疗。大约80%的病人用多巴胺激动剂治疗(如溴隐亭)后,可恢复排卵和获得妊娠。垂体瘤为大腺瘤(macroadenomas),并溢乳症状严重者,也应该先用溴隐亭,因其可以减小肿瘤的体积;微腺瘤同时泌乳症状严重者,也需要用溴隐亭治疗,以减轻或完全纠正症状,减少生活和工作中的不便。高泌乳素血症不排卵者,如果性激素水平不低(用孕激素后可有撤血,通常E2大于40pg/ml),则可定期用孕激素来调整月经,以防子宫内膜增生。对于高泌乳血症伴有性腺功能低下者,应该采用雌激素替代治疗,以预防骨质疏松和心血管系统疾病。
  需要注意的是垂体无功能肿瘤也可以引起高泌乳素血症,这是因为虽然垂体瘤本身并不产生泌乳素但可以压迫垂体和下丘脑之间的连接处,使得下丘脑分泌的垂体泌乳素抑制因子(如多巴胺)不能到达垂体,垂体泌乳素分泌细胞失去控制而分泌大量泌乳素。这种情况的特点是垂体瘤较大而泌乳素相对来说不太高,用溴隐亭也可以使泌乳素水平下降,但肿瘤体积不缩小。对这种情况应采用手术治疗,分泌泌乳素的肿瘤,无论大小,都无需手术,使用溴隐亭即可有效治疗。

  6、甲状腺机能紊乱性闭经
  甲状腺机能亢进的月经不调很容易治疗。通常采用抗甲状腺药物 (如他巴唑methimazole) 使其甲状腺功能恢复正常后,再可接受放射碘治疗。治疗中必须严密监护以防甲状腺功能低下。甲状腺功能低下者也存在月经不调,其1/3者伴随高泌乳血征症。大约1%的继发闭经病人是由于甲状腺功能低下,然而45%的病人出现月经过多,其原因是由于不排卵而致功能性子宫出血,这些病人可用甲状腺素替代治疗。

  7、席汉氏综合征性闭经
  治疗同下丘脑-垂体功能性闭经,但要注意的是,本病往往存在甲状腺和肾上腺功能的低下,需同时予以检查并治疗。

  8、卵巢早衰的治疗
  卵巢早衰的主要特点是卵巢功能丧失,即生殖功能和内分泌功能。
  (1)对没有生育要求者,应该首先考虑雌激素替代治疗。雌激素产生的降低可直接或间接影响多器官,短期症状为血管舒缩症状如,潮热,失眠,烦躁,头晕,头痛,心慌等,长期影响则为骨质疏松及心血管系统疾病,甚至与老年痴呆有关。另存在泌尿生殖道萎缩问题。雌激素替代治疗中和治疗后,均有偶发妊娠的报道。其原因目前考虑,外源性雌激素能够诱导残存卵泡内的FSH受体。动物试验显示,雌激素影响颗粒细胞上的FSH受体和LH受体,其结果是肯定的。雌激素对卵泡的影响另一种解释为,雌激素能降低内源性促性腺激素水平,并在停止治疗后,促性腺激素反弹可激发卵泡的发育和成熟。
  (2)对有生育要求者,最成功的治疗方法应该是卵子捐献和辅助生殖。

  9、性腺发育不全性闭经
  对没有生育要求者,应该采用激素替代治疗。而对有生育要求者,应该采用捐赠卵子和辅助生殖技术。对含有Y染色体的病人,应该切除性腺,因为睾丸的成分可致恶性肿瘤的发生。

  10、多囊卵巢综合症
  较为复杂,争议颇多。总的来说减重是所有治疗方法的基础,对无生育要求者可定期用黄体酮撤退;黄体酮撤退阴性者说明雌激素较低,此类患者理想的治疗药物为克龄蒙,即既可增加雌激素,又可抑制雄激素;高雄激素伴面部痤疮者可用达英-35治疗;高胰岛素患者可用二甲双胍等治疗;对有生育要求者应采用各种促排卵方法进行治疗。

  11、生殖道异常性闭经
  (1)对单纯处女膜闭锁,阴道横隔者,应该行手术治疗。
  (2)对苗勒氏管发育不全者,应该阴道成型术。
  (3)对完全睾丸不敏感综合征者,应注意是睾丸恶变的可能,目前建议10岁后行性腺切除,再行激素替代。
  (4)对Asherman’s综合征者,可直接用宫腔镜切除其粘连,再用大剂量雌激素促进子宫内膜生长。另外,小儿用foley导管或IUD可放置在术后宫腔以防止粘连的再形成。重复治疗可恢复月经,75%的病人可恢复生育能力。

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