异发生在什么时期，其血清ALT升高水平比较无明显差异。17例虽然发生YMDD变异，但未见血清ALT升高。
讨 论
拉咪呋定用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗，日益受到病人的接受，但随着用药时间的延长，耐药变异株的出现也引起临床的重视。
PCR限制性片段长度多态性分析方法测定HBV DNA YMDD变异是一种快速、经济。简单易行的方
法，国内外已有文献报道。
Cane等对8例慢性乙型肝炎患者给予拉咪呋定口服治疗，5/8例在治疗40-56周发生乙型肝炎突发，但是病毒滴度低于治疗前水平，分析HBV DNA聚合酶变异发现4/8M522V变异，4/8M5221变异，在4例M552V变异中均有L528M变异。作者认为M552V位于C区，L528M位于B区，M552V和L528M联合变异，说明了C区和B区在功能和结构上相互作用，HBV聚合酶在药物的作用下不断的选择调整，使病毒具有高复制水平。
Alleb等报道20例用拉咪呋定治疗导致乙型肝炎突发的患者，通过基因序列分析发现，所有患者都存在YWDD区变异，根据不同的变异形式分成两组，第一组18例患者均出现M552V变异和L528M变异，第二组2例出现M5521变异。
在我国进行的拉咪呋定临床试验已经完成了三期观察，先后有一些临床报道其结果表明12.1(的患者治疗48周后出现YMDD变异)。张欣欣等报道19例拉咪呋定治疗的病人48周时HBV DAN变异，其中2例伴有ALT升高；1例治疗过程中HBV DNA从未阴转，ALT波动于正常值以下，且发生多聚酶其他部位的变异。另有报道拉咪呋定治疗2年的观察：52周和104周YMDD的变异率为13.7、39.7%。
发生变异后大部分HBV DNA水平升高或持续不降。ALT水平明显高于无变异组。在变异组中52周时有50%的患者发生ALT反跳，即高于治疗前水平，104周时有34.8%的患者发生ALT反跳。姚光弼等报道，治疗52周结束时发生YMDD变异的48例患者中，20例在治疗48周时HBV DNA转阳，仅6例(12.5%)高于治疗前水平。37例在治疗38周时ALT正常，11例升高，其中6例高于治疗前水平。我们在研究拉咪呋定治疗HBV感染的240例慢性乙型肝炎患者中发现，用药52-78周(1-1.5年)51(21，25%)例出现HBVDNA聚合酶变异，其中M552V变异38(74.5%)例，M5521变异13(25.49%)例，M552V和L528M同时出现变异26(50.89%)例，出现变异的时间为治疗12个月以上。发生变异的患者血清HBVDNA含量70.58%在105以下，仅一例为109。由于HBVDNA聚合酶变异发生在拉咪呋定作用位点，并且在治疗后出现，说明该变异与药物治疗有关，其结果是直接影响拉咪呋定的疗效，但发生变异以后病毒的复制能力较低，因此多数患者血清HBV DNA仍然在较低水平。用RFLP方法检测为1例野毒株，1例M552V变异伴有L528M变异，1例M5521为异的3例标本，经基因序列分析得到同样的结果，说明RLFP
方法可以用于检测HBVDNA变异。应用拉咪呋定治疗发生YMDD变异后，即使出现ALT水平升高，但仍低于用药前水平，Albert报道了33例与耐药变异相关的急性肝功能失代偿，表明出现耐药株病情急性恶化时可能发展为肝衰竭，但是多数病人ALT轻微升高。我们在观察中也发现变异患者的ALT水平高于无变异患者组，但是尚未有肝脏功能失代偿的临床表现，这可能是由于变异病毒致病力的改变所造成的免疫反应与肝细胞损伤有关，应密切观察随访，了解患者发生变异后的转归。
HBV长期在人群中感染和传播，受到宿主免疫系统和抗病毒药物的拮抗作用等因素的影响，可能产生HBVDNA序列的变异，逃避人体的免疫，继续复制、生长繁殖。HBV虽然不引起肝细胞的直接病变，但是肝脏损害是病毒持续启动复制和诱发机体免疫清除作用造成的，因此，对慢性乙型肝炎患者的综合治疗的同时，着重抗病毒治疗是重要的方案。拉咪呋定做为一类新的抗病毒药物，通过抑制HBV DNA聚合酶的活性，发挥其抗HBV的作用，具有一定的疗效，但是，在治疗中容易产生病毒变异。因此，在拉咪呋定治疗过程中，监视病人体内HBVDNA的变异情况，有助于了解病人机体内病毒复制的情况，以便观察疗效。
