银屑病治疗进展
文章导读：银屑病为一原因不明的慢性皮肤病，它的发生和发展主要与感染、内分泌、代谢障碍、免疫异常、多基因遗传和精神等因素有关。近年来随着对其病因认识的深入，银屑病的治疗也取得较大进展，现综述如下。
1 抗感染治疗
1．1 抗细菌治疗
咽喉部链球菌感染是诱发急性点滴型银屑病的重要因素。_Tokyura等体外测定外周血单核细胞对链球菌超抗原的反应，发现局部链球菌感染可释放超抗原，引起相关T细胞暂时性活化。Valdimarsson等也认为银屑病是一种由于T细胞对链球菌M 蛋白和角蛋白的反应而引起的自身免疫性疾病，对于链球菌所诱发的点滴型银屑病的发病机制，Valdimarsson等认为M蛋白、致热外毒素等超抗原成分可通过与T细胞受体(TCR)vB区结合，直接活化T细胞，有类似致分裂原的作用，导致点滴型银屑病的发生。有学者通过免疫印迹法寻找银屑病患者和正常对照血清中抗链球菌致热原M一5抗体，发现所有点滴型银屑病患者血清中均存在lgG抗体，该抗体可识别3种14～70KD的蛋白，而正常对照和其他类型的银屑病不与这些蛋白结合。间接免疫荧光法发现银屑病皮损处存在自身抗体，该抗体不能识别正常皮肤或非银屑病患者的皮肤。这些结果都证实链球菌感染参与了点滴型银屑病的发病过程。最近研究还发现咽喉部链球菌感染也是慢性斑块性银屑病加重的重要因素，认为早期治疗感染有益于慢性银屑病的治疗。青霉素和红霉素联合治疗(单独青霉素易产生耐药，且难以消除慢性带菌状态)可收到良好效果。有报道大环内酯类SDZ281—240可使银屑病红斑和浸润程度明显减轻，l0天内皮损完全消退。对治疗顽固性斑块状银屑病有良好效果。
1．2 抗真菌治疗有
学者对25例甲改变的银屑病患者，取病甲远端下方取材，真菌镜检4例阳性，培养6例阳性的标本中均见到PAS阳性菌丝和孢子。有文献表明银屑病患者甲真菌病发病率较其他病合并甲真菌病的发病率高，在治疗时需同时给予抗真菌治疗。有人用酮康唑治疗4例头部顽固性银屑病获得了成功。在银屑病的治疗中对60例采用伊曲康唑治疗，每日午餐后服0．2，连服4周，停一周再服4周停2周，结果其总有效率达94．7％，治愈率为23．7％(编者按：在实验室检查无真菌感染依据时，不应将此作为银屑病的常规治疗)。有人对银屑病患者皮肤鳞屑真菌进行了分离并进行流式细胞计数，结果发现皮损处真菌阳性率与非皮损处阳性率有显著性差异(P<0．01)，在银屑病组82例中有59例培养出糠秕孢子菌，对照组40例中仅有9例阳性，说明真菌特别是糠秕孢子菌在银屑病患者的皮肤上都较正常人高，对银屑病的发病有一定影响。
2 维A酸
阿维A酯可有效治疗各型重症银屑病，采用初始剂量l0～25 mg／d，后逐渐加量至达到满意的疗效后可减量维持，一般达最佳疗效需数周的时间，但注意不可减量过快或过早，否则易导致复发。对脓疱型(PP)比慢性斑块状及红皮病型(PE)更有效，同样治疗过程中不可减量过快或过早。用法：泛发性PP：阿维A酯0．5～1 mg／(kg·d)，结合外用药可增效；关节病型银屑病(PA)参照PE用法；斑块状银屑病：阿维A酯0．75～1．2 mg／(kg·d)；联合疗法：前述3种维A酸加紫外线可增效及减少本身用药。阿维A酯还可联合外用糖皮质激素、蒽林，联合内用甲氨蝶呤(MTX)及羟基脲等。副作用为：粘膜、皮肤干燥，掌跖、指尖脱屑，皮肤脆性增加及易挫伤，脱发，鼻衄，骨关节痛，眼刺激，甲变化，致畸。另外，口服阿维A时不能饮酒，因为它与乙醇作用重新酯化成阿维A酯。与四环素、米诺环素合用增加假脑瘤的危险性。对重症银屑病联合用药方案有维A酸加环孢素A、维A酸加甲氨蝶呤、阿维A(新体卡松)加PU—VA、维A酸加UVB。Muchenberger报告口服阿维A联合PUVA沐浴的方法，治疗4例严重型银屑病皮损改善率均在90％以上，随访3月，末见复发。未见明显副作用。美国银屑病治疗中心提出联合用药的方案分为三个阶段，第一阶段为快速清除阶段，用较大剂量环孢素数周至数月，然后进入过渡阶段，即逐渐加入维A酸(依曲替酸)，寻找到最大耐受量后逐渐撤出环孢素A，最后进入维持阶段，即只用维A酸维持。若再复发则加用PUVA或UVB。维A酸也可外用。外用维A酸的药代动力学明显优于系统用维A酸，它们定向作用于分子靶位，较系统用药毒性大为减轻。在表皮中有维A酸-／(RAR7)受体故外用表皮中多，给药后表皮呈陡梯状，且易溶于皮脂，经皮渗入少，真皮中进入少，血液中无，系统中扩散少。0．05％～0．1％的他扎罗汀(Tazarotene)软膏外用对斑块性银屑病疗效显著，0．1％ 的他扎罗汀起效早于0．05％的浓度，但停药后维持时间较短：而与糖皮质激素相比维持时间稍长。治疗过程中约有22．2％～33％的患者会出现轻中度烧灼感、瘙痒、刺痛感和红斑。
3 甲氨蝶呤
甲氨蝶呤(MTx)适用于中到重度寻常型(PV)及其他型银屑病。1971年美国FDA批准可治疗严重的银屑病，包括银屑病性甲一皮肤肥厚一骨膜炎。目前仍然是欧美治疗重症银屑病的首选药物。在关节型银屑病患者轻型可采用非甾体抗炎药，中型可选用柳氮磺胺吡啶和金盐，严重毁坏性关节炎可用MTX。其新的用药准则是更重视药物肝毒性的监测。忌用于肝、肾和血液病患者，或孕妇、哺乳妇女和育龄期男子。当用药总量达1．0～1．5 g时需做肝活检，此时是停药的最合理时间，因为此时是肝慢性毒性的开始。MTX累积量与肝脏损害病理变化的严重性呈正相关。治疗开始前应询问酗酒史，持续性肝功能异常、患过乙、丙型肝炎、肝毒用药史、糖尿病。用药后应每周查一次血常规，1～2个月查一次肝功能，4～6个月查一次肾功能。绝大多数常用的非甾体抗炎药可降低MTX肾清除率，增高其浓度，剂量过大可引起MTX中毒，因此应避免MTX与非甾体抗炎药同时应用。
4 环孢素A
环孢素A(ciclosporin A，CSA)是一种较强的免疫抑制剂。近年许多研究已证实其治疗银屑病的效果。CSA有抑制角质形成细胞增殖、调节细胞因子而降低中性粒见异常。细胞趋化性等作用。CSA对银屑病疗效肯定，但需维持治疗，适用于严重银屑病。也有人认为可将该药作为交替疗法的维持药之一，疗程可达2年以上。在严重银屑病准备更换其它疗法时应用CSA，病情反跳。用法：CSA，5 mg／(kg·d)，每日1次或分2次口服。超过标准体重者按标准体重给药。症状控制后，按0．5～1,mg／(kg·d)剂量递减率减量，直到最低有效剂量维持治疗。不良反应：主要为肾毒性，有研究指出环孢素长期使用引起肾小球滤过率下降25％，仅部分可逆，并与剂量和药物峰值相关。因肾损害由慢性技不可逆的危险，故环孢素治疗银屑病时疗程不要超过2年。高血压、高血钾，感觉异常，震颤，感觉迟钝或过敏，头痛，齿龈增生，胆固醇和甘油三酯升高，多毛症，恶心，厌食，腹泻及少见的恶性肿瘤等。地塞米松、丙戊酸、苯妥英、苯巴比妥、卡马西平、利福平可降低CSA水平。
5 雷公藤多甙
雷公藤多甙具有抗炎及抑制细胞和体液免疫的功能。本药不产生糖皮质激素类药物的诸多副作用，对于轻症患者可以首选雷公藤多甙或DDS，作者认为雷公藤多甙制剂对各种严重型银屑病均有肯定效果，且有见效快、副作用小、服用方便等特点，对病程短、未经糖皮质激素及免疫抑制剂治疗的病例可首选雷公藤多甙进行治疗：雷公藤多甙对生殖细胞有毒性并能引起白细胞下降，停药后能逐渐恢复，为安全考虑，临床应用过程中应严密观察其副作用，定期复查血、尿常规及肝、肾功能。
