眼眶击出性骨折

时间:2006-8-30 1:30:40   文章来源:不详    作者:佚名  

  击出性骨折又称眶底爆折。早在1889年,Lang首次报道一例由于眶底骨折引起眼球陷没和复视的病例,以后King(1944)又有报道,Smith(1957)正式命名击出性骨折(blow-out fracture)。

  【诊断】

  1.检查眼球上转运动,若患侧眼球不能向上转动,即可确定诊断。

  2.眶缘触诊,有无阶梯状变形和移位。

  3.眶下神经分布区麻木,有参考价值。

  4.下直肌牵引试验  结膜囊内表面麻醉,用眼科有齿钳从巩膜挟住下直肌肌腱,使眼球转动,如已被嵌顿,则眼球向上运动受限,可与健侧比较(图1)。

  图1  下直肌牵引试验

  用镊子夹持下直肌腱膜,证明眼球旋上运动已恢复者为阴性。

  5.X线片有重要诊断价值,摄鼻颏位、鼻额位及侧位片,可发现下列病变:①上颌窦顶部有不正常的软组织影。②可见眶内组织脱入上颌窦顶部,呈悬滴吊床样阴影。③有时可见血液和眶底骨片突入上颌窦中。④眶底骨质缺损。

  6.眶部CT扫描  轴位及冠状面CT扫描能清晰地显示骨折状态和眶内容物脱出程度,也可显示面部其他骨折,能为患者的伤情进行综合评价。

  【治疗措施】

  关于早期施行手术治疗,过去曾有争议,现已逐渐统一认识,即发现眼球陷没、复视和下直肌嵌顿,X线片显示眶下坠破坏,应暂观察1周,待眶部肿胀消退后再行手术,松解已嵌顿的下直肌,回纳脱入上颌窦内的眶内软组织,并行眶底骨折复位。若观察超过3周,则伤处发生骨性愈合,手术困难。反之,凡单纯性眶底骨折无眼球陷没和复视者,可继续观察两周。如无上述症状,可行保守治疗。总之,对于手术治疗者,手术越早效果越佳。

  (一)睫毛下切口进路  在局麻下,于下睑睫毛下沿皮肤自然绉纹做横切口,分离眼轮匝肌至眶缘,在皮肤切口中部,缝一丝线将皮瓣向下牵引,显著眶下缘,横行切开骨膜,自眶底骨膜外进行广泛分离,探查眶底骨板,找到骨折处,松解被嵌顿的下直肌和其他眶内组织,将其拉入眶内,根据眶下壁骨缺损的大小与形状,取自体髂骨,削成瓦片形,盖于骨缺损处,进行眶底修复,手术操作须严格无菌(图1)。

  图1  击出性骨折眶底髂骨片移植法

  (1)睫毛下切口进路 (2)剥离眼底、上颌骨前壁和颧骨前壁的骨膜   (3)虚线示骨膜下囊袋的范围  (4)在囊袋内置入髂骨嵴骨片,骨片外层用电钻头磨成沟状

  (二)下穹窿切口进路  在下穹窿行浸润麻醉,局麻药液中加少量肾上腺素以减少出血。沿下穹窿做切口,向内、外眦延伸,剥离内、下、外三个眶壁的骨膜。探查眶底骨质缺损,松解嵌顿的下直肌,并将其和眶内软组织一同回纳眶内。根据具体情况行眶底修复术。此进行可将眶底充分暴露,便于操作,并避免了面部瘢痕。

  (三)上颌窦进路  麻醉和切口与上颌窦根治术相同。凿开上颌窦前壁,吸出窦内血块,向上颌窦顶部探查,先在下直肌的嵌顿处绕缝一线,作为牵引协助剥离之用,然后将游离的下直肌向上推入眶内,尽可能使骨折片复回复位。凿开上颌窦内侧壁对孔,由此填入碘仿纱条,作为支持和固定之用。填塞物应维持10~15日。此法便于回纳眶内组织,且面部不遗留瘢痕,但对修复眶底不如以上方法便利。

  (四)眶—上颌窦联合进路  即鼻眼联合进路,系Kirkegaard(1986)根据取长补短原则,将上述二、三方法联合应用,使操作方便,疗效提高。

  【病因学】

  据Crumley(1977)324例致伤原因统计,车祸占65%,拳击16%,钝器伤11%,跌伤6%,其他伤2%。

  【发病机理】

  其发生机理如下:

  (一)眶内压骤增学说  眼前部受到钝器撞击,眶内组织向眶尖部挤压,眼内压急剧上升,压力传至眶壁,致眶壁薄弱处发生骨折,可使眶内软组织如眶周围脂肪、下直肌和下斜肌疝上颌窦内,并被嵌顿。

  Cramer等(1965)根据外伤的轻重,将眶底骨折的伤情分为以下5种:

  1.线型  无骨折片移位。

  2.天窗型  移位的骨片常在内侧部保持连接,另一端突入上颌窦内,呈天窗状。

  3.嵌板型  肌折成为多数碎片,致眶底下坠如吊床状。

  4.凿开型  骨折片落入上颌窦内。

  5.眶底全部脱离。

  (二)眶壁屈曲学说 1974年Fujino通过眼眶部力学模型实验提出此种学说,认为眶内压骤增不能立刻引起眶底骨折。作用于眶缘外力先使整个眶壁发生一过性变形屈曲,尔后造成骨折。影象诊断和眶内壁型骨折支持此种学说。作者认为,此学说实为眶内压骤增学说的延续,可以合二而一。

  【病理改变】

  眼底从内向外是向下倾斜,故眶底最低处位于其前外部3mm的凹陷中。在眶各壁的前后径中此处最短,平均为47mm。眶底大部由上颌骨眶板和颧骨眶面组成,约占眶底内外各半。此外尚有一小部分为腭骨眶突。

  在上颌骨眶板与颧骨眶极之间为眶下沟,向后与眶下裂相联,向前构成眶下管,其外孔位于眶下缘下方约4mm处,有眶下神经和眶下动脉通过,故眶底骨折常发生颊部麻木。眶下沟接近眶下裂内侧1~3mm处骨壁最薄,为发生骨折的常见之处。

  眼下直肌接近眶底,但至眶底前部则由眼下斜肌及眶内脂肪秘隔开,供给下直肌的神经由该肌中后1/3交界处进入其上部,故在多数眶底骨折病例中不易损伤下直肌神经,而只有下斜肌和下直肌受累。

  眶内侧壁的筛骨纸样板最薄,为0.2~0.4mm,故眶底骨折常伴有眶内侧壁骨折。

  【临床表现】

  1.局部症状  眼睑肿胀,皮下瘀血,结膜下出血,皮下气肿及眶内气肿。

  2.复视  为眼下直肌嵌顿于骨折缝隙所致。两眼向上看时出现此症,常于急性反应消退后出现。眼球向下移位也是引起复视的原因之一。

  3.眼球下移  为眶内软组织坠入上颌窦内所致,用一线在眼前水平拉直,可看出伤侧瞳孔较健侧为低。

  4.眼球陷没  早期因眶内水肿、出血,仅呈眼球突出,伤后数日反应消退方出现眼球陷没。主要因为眶腔增大和眶内脂肪疝入上颌窦所致,同时与眶内脂肪感染坏死、球后粘连以及眼外肌瘢痕缩短等晚期病变,也有重要关系。

  5.眼球运动受限  常为眼球垂直轴运动

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