类风湿关节炎以及治疗

时间:2006-8-30 1:41:31   文章来源:不详    作者:佚名  

类风湿关节炎是一种以对称性、多关节、小关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病,主要表现为关节肿痛,晚期可强直和畸形,功能严重受损。我国发病率0.4%—1.0%,80%患者发病年龄在20—45岁,男女之比为1:2.4。
  [病因]
  1、感染:多种致病原如支原体,EB病毒等,可能与发病有关。
  2、遗传:该病有家许聚集现象,HLADR4、DR1型发病率增高。
  3、雌激素可能与发病有关。
  4、受寒、受潮、劳累、营养不良、外伤、精神刺激可诱发本病。
  [病理]
  RA基本病理改变为滑膜炎和类风湿血管炎(包括类风湿结节)。
  [诊断]
  (一)临床表现
  1、一般症状:常缓慢起病,有乏力、纳差、体重减轻及低热等。
  2、关节表现:
  (1)最常以近端指间关节、掌指关节及腕关节为主的对称性、多关节、小关节肿瘤、活动受限,指关节呈梭形肿胀,晚期可畸形。
  (2)晨僵:持续时间常与病情活动程度一些。
  3、关节外表现:
  (1)类风湿结节:见于关节降突部位,单个或多个,数毫米至数厘米大小,持续数月至数年,是病情活动的表现。
  (2)系统性表现:部分患者病情活动时有胸膜炎、间质性肺炎、心包炎、浅表淋巴结肿大、肝脾大等。
  (二)实验室检查
  1、一般检查:轻、中度贫血,活动期血沉加快。
  2、免疫学检查:
  (1)血清免疫球蛋白增高。
  (2)抗核抗体10%—20%阳性。
  (3)类风湿因子80%阳性。
  (4)C反应蛋白增高。
  3、滑液检查:半透明或不透明,黄色,粘度差,细胞数5万—10万/ml,中性粒细胞占50%—90%,类风湿因子阳性,有时可见类风湿细胞。
  (三)特殊检查
  X线:早期关节周围软组织肿胀、骨质疏松,后期关节软骨破坏、侵蚀、关节间隙狭窄、强直和畸形。
  (四)类风湿关节炎特殊类型
  1、青少年型类风湿关节炎:全身型发病占20%,表现为起病急骤,高热,关节肿痛,一过性皮疹,肝、脾和淋巴结肿大,血白细胞计数及中性粒细胞增高,血培养阳性,抗生素无效,肾上腺皮质激素有效。多关节型约占45%与成人RA相似。少关节炎型占40%,受累关节数≤4个,多发于膝、踝和肘关节,眼部病变多,如虹膜睫状体炎等。
  2、Felty(费耳提)综合征:发病率约占1%,类风湿关节炎表现伴有脾脏肿大及粒细胞减少。
  (五)诊断标准
  1、晨僵至少1小时,≥6周;
  2、3个或3个以上关节肿,≥6周;
  3、腕、掌指、近端指间关节肿,≥6周;
  4、对称性关节肿,≥6周;
  5、皮下结节;
  6、手X线像改变(至少有骨质疏松及关节腔隙狭窄);
  7、类风湿因子阳性(所用方法正常人群中不超过5%阳性)。
  以上7项中有4项阳性者可诊断类风湿关节炎。
  (六)鉴别诊断
  1、强直性脊柱炎:①多见于青少年男性患者。②以骶髂关节、腰椎病变为主。③X线示骶髂关节炎,晚期腰椎呈竹节样变。④HLA-B27阳性而类风湿因子阴性。
  2、风湿性关节炎:①发病前常有链球菌感染史。②游走性大关节炎。③心脏常受累。④血清抗链球菌溶血素O阳性,而类风湿因子阴性。⑤阿司匹林疗效较好。
  3、系统性红斑狼疮:①有系统性病变如浆膜炎、蛋白尿等。②有皮疹如蝶形红斑、盘状红斑、光过敏等。③抗Sm抗体、抗ds-DNA抗体阳性。
  [治疗]
  治疗目的:控制炎症,缓解症状,控制病情进展,防止关节破坏和畸形,保持关节功能。
  (一)药物治疗
  1、非甾体类抗炎药(NSAIDs):任选1种。
  萘普生0.2—0.4g,每日2—3次;或芬必得0.2g,每日2次;或扶他林25—50mg,每日3次等。
  2、糖皮质激素:NSAIDs疗效差的病人短期加用泼尼松5—10mg,每日1次;对重症RA患者,如有严重血管炎、心包炎、胸膜炎、高热等,可短期使用中至大剂量泼尼松或地塞米松。
  3、慢作用抗风湿药(DMARDs):
  (1)甲氨蝶呤(MTX):口服或静脉注射10—15mg每周1次;连续6个月以上。
  (2)瑞得(金诺芬):3mg,每日2次。
  (3)柳氮磺胺吡啶:开始每天0.25g,逐渐加量至0.75g,每日3次。
  (4)青霉胺:第1个月0.25g,每日1次;无效时逐月加0.25g/d,至0.25g,每日3次。
  (5)雷公藤多甙式:10—20mg,每日3次。
  4、治疗方案:NSAID(和泼尼松)与DMARDs合用,疗效不佳时可2—3种DMARDs合用。
  (二)手术治疗
  1、滑膜切除:药物疗效不佳时选用。
  2、关节成形术或人工节置换术:晚期关节畸形、强直、功能严重障碍时可施行。
  (三)特殊治疗
  血浆置换术:重症RA如有严重血管炎等,或药物疗效欠佳,可辅以血浆置换术。
  (四)对症治疗
  急性期休息、关节制动,恢复期关节功能锻炼,药物疗法。
  [预后]
  80%—90%患者病情缓解,10%—20%致残,少数患者因系统性血管炎等重症RA或并发感染等死亡。 

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