1. 新辅助化疗

　　1. 1新辅助化疗的意义：新辅助化疗即手术或放疗前的诱导化疗，主要用于ⅣA期患者，疗程3-4个周期，具有以下优点：①约有80%的患者化疗后肿瘤明显缩小，临床有效率65-90%，临床CR率10-30%，病理CR率仍为10%，降低了临床分期后使手术更容易 ，更使保乳手术成为可能，在乳腺癌＞5cm的患者经化疗后约有73%的肿瘤缩小到可采用保乳手术。②乳腺癌是一种全身性疾病，在早期即有可能出现远处、血行转移，可手术治疗者约有半数以上已发生全身微小转移灶，新辅助化疗可进一步提高远期疗效；③一般情况下术后6个疗程的术后辅助化疗往往是盲用的，也未必有可测量的病灶来评估化疗效果，新辅助化疗有利于选择有效的化疗药物，及早更换不敏感的药物。

　　1.2新辅助化疗的疗效：新辅助化疗常用的方案为AC、CAF方案，一般为3-4个周期，含蒽环类的联合化疗效果明显优于CMF方案，尤其是Her-2阳性的患者更是优越。1997年一组537例的对照性研究结果表明，新辅助化疗组和未化疗组的8年总生存率Ⅱ期为81.4%比67.6%、Ⅲ期为46.9%比20%，无病生存率Ⅱ期为76.3%比62.9%，Ⅲ期为40.6%比13.3%，NSABP研究提示了化疗后病理检查淋巴结阴性的机会增加37%，淋巴结转阴者的生存率明显提高。另一项研究也证实治疗前有腋窝淋巴结转移、新辅助化疗后淋巴结转阴者的5年生存率为87%，而淋巴结仍阳性者仅为51%，在此基础上若联合紫杉醇类，其疗效更加令人鼓舞。一组局部晚期或原发肿瘤＞4cm的167例原发性乳腺癌采用含多西紫杉醇的联合化疗方案做新辅助治疗，多西紫杉醇组与对照组的有效率为94%比66%，病理CR为34%比18%，3年生存率为97%比84%，3年无病生存率为90%比77%。紫杉醇类药物的问世为乳腺癌的新辅助治疗开拓了新的治疗前景。

　　1. 3新辅助化疗的注意事项：

　　①可手术治疗的患者因不愿切取活检，多采用穿刺活检，细针穿刺活检有一定的失败率，对浸润性癌与非浸润性癌的诊断具有不确定性，同时也难以得到反映乳腺癌生物学特性的一些分子生物学检查所需的组织标本，故建议用Core针活检以获得足够的组织块用于病理和生物学检查。

　　②腋窝淋巴结转移与否是乳腺癌分期和决定区域性治疗的重要依据，新辅助化疗反应好者将改变乳腺癌分期和预后评估。

　　③而腋窝淋巴结情况不详的患者经新辅助化疗后难以评估化疗对腋窝淋巴结的疗效，建议行较详细的影象学检查。

　　④对一些可手术切除的乳腺癌患者若适应症掌握不好或新辅助治疗效果不佳，可能会延迟手术时机。

　　2. 术后辅助化疗

　　3. 1蒽环类药物是目前治疗乳腺癌疗效最好的一线药物，主要有阿霉素（ADM）、表阿霉素（EPI）、吡喃阿霉素（THP）和米托蒽醌（MXT）几种。ADM作为一线治疗的单药有效率为35-50%，术后标准的治疗方案是CAF和CMF方案连续化疗6个疗程。CAF方案（CTX+AMD+5-FU）治疗转移性乳腺癌（NBC）的有效率为50-80%，较CMF方案提高15-20%，中位缓解时间和中位生存时间也较CMF方案提高了3-4个月。在MBC，特别是有内脏转移的绝经后患者应首选含ADM的方案。ADM主要的缺点是剂量限制性的心脏毒性，终身累积剂量为500mg/m2，超过300mg/m2心脏毒性会明显增加。用EPI代替ADM可获得相同疗效，而心脏毒性、骨髓抑制和胃肠道反应等副作用会明显减轻，用THP替代ADM可减少脱发等。

　　3. 2紫杉类成为更有效的一线治疗药物。

　　①紫杉类药物主要有第一代的紫杉醇和第二代的多西紫杉醇两种，紫杉醇135-175mg/m2每3周给药一次，治疗MBC的单药有效率为25-35%，ADM治疗失败后的有效率为16%，而紫杉醇治疗失败后用ADM仍有30%的有效率，说明ADM和紫杉醇之间无明显的交叉耐药。紫杉醇类可用做一线治疗，若治疗失败后可再改用含ADM的方案。

　　②多西紫杉醇（泰素帝）治疗用药为60-100mg/m2每周1次，单药有效率为40-68%，是目前单药有效率最高的药物，而且治疗ADM和紫杉醇失败的MBC仍有较好的疗效。

　　③目前研究较多的是紫杉类和其他药物的联合应用，紫杉类与蒽环类联合可提高疗效，但心脏毒性、骨髓抑制和胃肠道反应明显增加。紫杉类与铂类、长春瑞宾、卡培他宾等药的联合使用不仅疗效好而且毒副作用增加不明显。多西紫杉醇与顺铂联合治疗MBC的有效率高达60%，若为未经联合化疗的患者达70%，多西紫杉醇联合长春瑞宾治疗蒽环类和紫杉醇治疗后进展的MBC有效率达59%。

　　3. 3卡培他宾（希罗达）是一种口服的治疗ADM和紫杉醇类失败的二线药物。卡培他宾为氟尿嘧啶类似物，药理活性与5-FU持续静滴相似，在肿瘤细胞经胞苷磷酸化酶（TP）选择性转变为有抗癌活性的5-FU，被成为分子靶向化疗药物，用法为1250-2500mg/m2/d分两次口服，连用2周停用1周，然后重复治疗，治疗ADM失败的患者有效率为36%，中位有效时间9.1个月，中位生存时间12.8个月。

　　3. 4去甲长春花碱是另一个二线治疗药物，主要有诺维本（NVB）和长春瑞宾（盖诺）两种。此类药物是长春碱类的新药，其抗癌机理是通阻止微管蛋白聚合并诱导微管解聚而使细胞分裂停止，因其微管轴亲和力较弱，故神经毒性低，主要副作用是脱发和血液学毒性，常用剂量为25-30mg/m2每周1次共3周，NVB单药治疗蒽环类和紫杉醇类失败的患者有效率微20-40%。建议紫杉类和赫赛汀联用。

　　3. 5赫赛汀是治疗Her-2过度表达乳腺癌必须的二线药物，单药有效率36.2%，联合化疗的疗效达62%，常规用法是首剂4mg/kg，以后每周2mg/kg，一组34例Her-2过度表达的乳腺癌患者经赫赛汀加NVB联合化疗，总有效率75%，作为一线治疗的有效率达84%，治疗蒽环类失败者高达88%，智力哦紫杉醇类失败者50%，而且安全性良好。

　　3 .6 Premetrexed(alimta)作为难治性乳腺癌的三线治疗，alimta是广谱的抗叶酸新药，它抑制包括腺苷酸合成酶、二氢叶酸还原酶、甘油酰胺核苷酸转甲基酶在内的多种叶酸依赖酶，最早批准用于胸膜间皮瘤的治疗。近来已广泛用于乳腺癌、肺癌和消化道肿瘤的治疗，一组38例既往用过联合化疗、内分泌治疗的MBC患者用alimta治疗的总有效率仍有28%。