【尿路感染的有关定义】多年来由于术语使用的混乱，在尿路感染的领域里误解颇多。不少临床医生常常将有尿频、尿痛的病人轻易诊断为“膀胱炎”， 如果患者同时伴有腰痛，则往往被认为感染已波及肾脏而诊断为“肾盂炎”或“肾盂肾炎”。这种只根据临床表现作出的判断是很不可靠的，事实上这些病人被证实有菌尿的还不到50％。因此，对有些尿路症状的病人首先应明确膀胱尿是否有细菌，只有在被证实为有意义的菌尿（significant bacteriuria） 时，才能诊断为尿路感染。对发病不久、膀胱刺激症状明显而无全身不适、感染局限于下尿路的患者，可诊断为膀胱炎；对伴有高热等全身症状和剧烈腰痛的患者，可以认为感染已波及上尿路而诊断为肾盂肾炎。其他病人，如未经过特殊检查确定感染部位，则以“尿路感染”这一诊断较为合适。

　　以往还常常将慢性尿路感染和“慢性肾盂肾炎”混淆，认为反复或持续发作的尿路感染即为“肾盂肾炎”它将导致肾脏的进行性破坏。近来，经过许多病例的长期随访，认为成年病人在X线检查无异常发现时，虽然菌尿反复发作可带来不少痛苦，但对肾脏除暂时影响浓缩功能外，并不会造成排泄功能的障碍。所谓“慢性”或“萎缩性肾盂肾炎”是指肾脏萎缩、皮质瘢痕化、肾盏呈杆状改变并有肾功能进行性障碍的病例，这些大多是幼年开始发病，反复感染而且合并有膀胱输尿管返流的患者。在感染和返流的协同作用下，可造成肾脏的进行性破坏。其中更有一部分病人，即使在菌尿被控制以后，由于血管损害、免疫反应或其他不明的原因，肾脏的病变还可以继续进行。

　　当尿路系统存在解剖、功能异常（如梗阻、结石等）或有肾外伴发病（如糖尿病、滥用含有非那西汀的止痛药物、镰形细胞病等）时，反复或持续发作的尿路感染将严重损害肾功能并可危及生命。这种情况，常称为“复杂性尿路感染”。

　　综上所述，反复或持续发作的尿路感染可根据其对病人的危害性分为单纯性和复杂性两大类。

　　【病因】

　　一、病原菌 最常见的是大肠杆菌，其次为克雷白氏杆菌、变形杆菌、粪链球菌、细球菌和绿脓杆菌。单纯性尿路感染由大肠杆菌引起的占85％以上。泌尿外科疾病引起的复杂性感染以变形杆菌和绿脓杆菌较为多见。近来还发现以往认为不致病的凝固酶阴性的葡萄球菌（属第Ⅲ型细球菌）所引起的尿路感染也非罕见。更有霉菌、衣原体、支原体和一些病毒引起尿路感染的报道。

　　鉴于尿路感染绝大多数由大肠杆菌引起，对反复发作的患者，为了分析感染复发的机制，常常需要对致病菌按其抗原结构的不同作进一步分型。大肠杆菌的抗原由菌体（O）抗原、鞭毛（H）抗原和荚膜（K）抗原三部分组成，仅根据其O抗原结构的不同就可以分为150个血清型，但这种分型方法需要特殊的血清，价格昂贵。还有人建议利用生化反应的不同对大肠杆菌进行分型，较为简便实用。

　　二、感染途径 绝大多数尿路感染通过上行性途径引起。致病菌从肠道到达阴道前庭、尿道口附近，在局部移生（co1onization），然后沿尿道进入膀胱，引起感染。细菌进入膀胱的诱因以导尿或其他尿路器械检查为主要。还有人证明尿道有部分梗阻时由于尿流的涡流作用，细菌可逆尿流进入膀胱，对性交和尿路感染的关系存在着不同的见解。不少妇女尿频、尿急的症状多从婚后开始，且性交后确实可有细菌进入膀胱，经过一夜生长繁殖，计数大大增加，可以诱发膀胱炎。但另一方面，性交后如“膀胱炎”症状也可能是局部组织挫伤的结果，并不都由细菌感染引起。

　　三、机体抵抗力 正常膀胱能迅速清除入侵的细菌，其机制还不十分明了。根据现有的了解，正常人不断的排尿对清除膀胱内的细菌起主要作用。此外，膀胱上皮还可能通过吞噬细胞和其他免疫机能清除剩留的细菌。只有在细菌数量多、毒力强和机体抵抗力下降时，入侵的细菌才可能在膀胱内停留繁殖，形成感染。

　　四、上尿路感染 膀胱感染一旦发生，细菌就有可能向全尿路扩散。膀胱输尿管返流固然有利于感染的蔓延，但并不是不可少的条件。肾脏皮质抗感染的能力很强，髓质则低。肾髓质的高渗透压不但可抑制白细胞的移动和吞噬功能，补体的作用也受到影响。在高渗透压的环境，致病菌还可能转变为不具细胞壁从而对某些抗生素耐药的L型（或称球粒体、原生质体），得以长期存在。停药后L型细菌又可转变为原型使感染复燃。上尿路如有解剖或功能异常，则更容易成为致病菌潜伏的病灶。

　　五、感染的复发—复燃和再感染 妇女的尿路感染大多数可以很快被控制，治疗上并不构成特殊的困难。但少数病人则菌尿反复发作，常常需要对感染复发的原因进行深入分析，才能取得较好的疗效。

　　尿路感染经过适当治疗，菌尿被清除，并在疗程结束后多次随访，尿培养持续阴性，可认为治愈。因为无症状的复发率可高达20％，不能以症状消失作为治愈标准。

　　药物治疗期间尿培养阴性，停药后短期内（3～5日）再作培养发现同种同型的菌尿立即复发，称为感染复燃（relaapse of infection）。复燃表示感染未能根除，可由于解剖异常、药物剂量或疗程不足、结石或瘢痕组织使药物不能到达病灶等原因引起。最好能用外科手术纠正病因，或考虑增大药物剂量，延长疗程。

　　经适当治疗，菌尿已被清除，经过数周或数月随访，尿培养持续阴性。往后的复发表示致病菌重新侵入尿路系统，称为再感染。再感染常常由不 同的菌株引起，并不表示治愈失败，而表示患者对尿路感染有易感因素。必须从寻找和纠正这些因素及增强机体防御能力着手，大量抗菌药物并不能防止感染的复发。

　　药物治疗未能控制菌尿，治疗期间尿培养持续阳性，称为治疗失败。可能由于药物对致病菌不敏感、肾脏排泄功能不佳、有效药物浓度不能达到病变区域等等原因。这类病人的处理比较困难，必须从更换药物、增大剂量或用外科手术去除感染病灶等方面着手。

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